Structuur en tijd. Ik neem twee tot tweeënhalf uur de tijd voor een expertise. Structuur wil zeggen dat je begint met de heteroanamnese: je bestudeert het geval vóórdat je de patiënt ziet. Je moet namelijk weten wat er over die patiënt bekend is, want je moet hem kunnen confronteren met de eventuele inconsistenties in zijn verhaal. En ook al ben je gerechtelijk rapporteur en dus geen genezer, in de eerste plaats blijf je arts. Je moet respect en empathie tonen voor degene die je onderzoekt en de regels van de kunst in acht nemen. Dus niet afblaffen, suggereren of insinueren. Je hebt mogelijk te maken met een patiënt en die moet je met alle egards behandelen. De medische attitude staat voor mij voorop.

Allebei. Met structuur benut je de tijd zo goed mogelijk. Je bestudeert de zaak vooraf om je pijlen te kunnen richten en je wilt ook weten of het verhaal van de patiënt consistent is. Dingen als persoonlijkheid, frustratietolerantie, geheugenstoornissen, daar kom je pas na een uur of anderhalf praten achter. Want dan pas kun je teruggrijpen op wat er eerder is gezegd, dan pas vertellen ze iets wat ze bijvoorbeeld eerst hebben ontkend. Je moet doorvragen tot de details en je moet niet direct tevreden zijn met de antwoorden. Door tijd te nemen zie je de pathologie in de spreekkamer zelf, zodat het een objectief gegeven wordt in plaats van een anamnestisch verhaal.

Een verdachte van moord en doodslag in strafrechtelijk onderzoek spreekt ten faveure van zichzelf – je bent wel een erge masochist als je alles klakkeloos bekent. In mijn gespreksvoering ga ik tot aan het detail toe. Met name zedendelinquenten hebben vaak een trigger in een heel klein detail, waardoor ze in gedachten aan iemand blijven kleven, bijvoorbeeld het onderbroekje van een kind. Wat was het luxerend moment en vooral: waarom toen? Wat speelde er nog meer dan het misdrijf zelf?

Empathie is heel belangrijk. Je verplaatst je in de persoon van de ander, ook gevoelsmatig. Want als je dat doet, dan kun je ook kritische vragen stellen nadat je weer afstand hebt genomen: als dit zo is, als je dat zo voelt, waarom doe je dát dan? Iemand met PTSS bijvoorbeeld: als je weet dat je geprikkeld wordt door bruiloften en partijen, waarom ga je er dan heen? Zulke vragen geven inzicht in de persoon zelf. Empathie is een instrument voor de arts. Maar let wel: een ‘empathische grondhouding’ is mij te kritiekloos, dat is de hele tijd instemmend knikken en hummen. Empathie is geen sympathie.

Verder moet je je ervan bewust zijn dat de context van een expertiseonderzoek op zichzelf al heel bepalend is. Mensen komen allesbehalve onbevangen naar zo’n gesprek. Er staan belangen op het spel, financiële belangen, mensen willen er graag goed vanaf komen, horen slechte verhalen en goede verhalen. En een psychiater is helemáál moeilijk, want het is geen orthopeed die iets kan meten. Het artefact van het expertiseonderzoek moet onderwezen worden: het is een vreemde onwennige situatie waar mensen in gedwongen worden. Soms denken mensen dat je behandelaar bent, maar dat is niet zo. Je moet dus ook altijd een soort prevelement houden waarin je uitlegt dat je rapporteur bent, dat mensen rechten hebben op inzage, correctie en soms blokkering, dat je geen behandelaar bent en dat mensen dus ook niet bij je terugkomen. Dat voorkomt teleurstellingen wanneer iemand zijn best heeft gedaan alles zo goed mogelijk te vertellen en vervolgens voor zijn gevoel wordt miskend. En teleurstellingen leiden weer tot boosheid en rancunes….

Ik wou dat ik een klinische blik hád! Elke psychiater zou dat wel willen. Dat ik zo in iemands gedachten kon kijken. Mensen denken dat een psychiater dat kan, maar dat is niet zo. Die klinische blik geeft aanleiding tot vooringenomenheid, tot een bias. Voor mij als rapporteur heeft een klinische blik niet zoveel waarde, die leidt eerder af van de eigen waarnemingen.

Onlangs zag ik iemand die meteen bij binnenkomst zei dat er allemaal stemmen uit die kast kwamen. Ik begon gewoon met de procedure. Die stemmen zijn in dat hele gesprek daarna niet meer ter sprake gekomen. Aan het eind van het gesprek op een onverwacht moment vroeg ik of hij stemmen hoorde. “Nee. Hoezo?”, zei hij. Hoe interpreteer je dat? Het was een zwakbegaafde man, die kwam hier voor de hoofdprijs, en iemand had hem waarschijnlijk verteld ‘je moet zeggen dat je stemmen hoort’ en hij dacht waarschijnlijk ‘ik zeg het maar vast, dan vergeet ik het niet’. Mensen die stemmen horen, blijven die horen. Maar altijd dezelfde stemmen op hetzelfde moment, dat klopt niet. Ziektebeelden fluctueren. Dus context is heel belangrijk.

De SIMS is een zelfrapportageschaal, geen neuropsychologische test. In 2003 heeft Merckelbach (hoogleraar forensische psychologie aan de Universiteit van Maastricht, red.) hem vertaald in het Nederlands en hij beveelt aan om hem altijd af te nemen in combinatie met de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen test (AKTG), want dat is wél een neuropsychologische test.

Een andere reden is dat na onderzoek je kunt vaststellen of iemand psychotisch is of depressief of wat dan ook. Daarna wil je misschien symptoomvaliditeit meten – daarvoor dient de SIMS. Waar laat je die vragenlijst invullen? In de wachtkamer kan niet, dat vinden mensen verschrikkelijk. Bij mensen thuis ook niet, want dan weet je helemaal niet meer wie hem heeft ingevuld. Zelf afnemen kost een half uur, dat is niet praktisch. De kritische, SIMS-achtige vragen moet je als medicus zelf stellen tijdens jouw onderzoek. Tijdens de opleiding moeten die ook besproken worden, maar dat gebeurt amper.

Maar mijn grootste bezwaar tegen gevalideerde tests is dat het statistieken zijn, waarschijnlijkheden, gevonden in een bepaalde populatie. Deze test heet gevalideerd omdat 61% van de proefpersonen onder het kantelpunt scoort. En die andere een derde dan? Durf jij het zebrapad over als dat 61% veilig is? We zijn laaiend enthousiast over een test als 75% onder het kantelpunt scoort, maar dan nog mis je één op de vier. Wat doe je dan met gevallen die een risico voor de samenleving zouden kunnen zijn?

De SIMS is gevalideerd voor psychose en depressie, maar bijvoorbeeld niet voor PTSS. De SIMS geeft je een momentopname van de suggestibiliteit en het overrapporteren, maar of die al dan niet gelden ten aanzien van de huidige klachten, dat moet je nog nader onderzoeken.

Het fundamentele probleem is: een test moet enerzijds sensitief zijn (geen vals-positieven) en hij moet specifiek zijn (geen vals-negatieven). Maar hoe sensitiever je wilt worden, hoe meer vragen je moet gaan stellen en daardoor neemt je specificiteit af want iedereen heeft wel wát. En vice versa, als je de specificiteit opvoert, neemt je sensitiviteit af. Dat geldt voor risicotaxatie bij boeven en ook voor al die symptoomvaliditeitstests.

Met zo’n test meet je een karaktertrek, een trait. Maar die meet je onder invloed van een indringende context: wachtkamer, centen, andere dingen die bepalend zijn voor iemands mental state. Je meet bijvoorbeeld dat iemand suggestibel is of houdt van overdrijving; er is overrapportage – iemand heeft van alles – of onderprestatie – iemand kan niks. Maar dat is dus in zijn algemeenheid. Je meet niet waar het om gaat, namelijk deze uitval, deze beperking of deze misdaad. Je kunt suggestibiliteit wel meten, maar vervolgens moet je nog kijken of en wanneer het optreedt bij wat je als rapporteur wilt weten. Je moet je realiseren dat zo’n test statistisch valide is, dus dat-ie voor ongeveer één op de drie van de mensen die je ziet niet geldt.

Verder zijn die trait- en state-scoringlijsten heel bepalend voor de beeldvorming van de rechtbank. Een voorbeeld. Wie boven de 26 van de 40 items scoort, heeft psychopathie. De meeste gevallen scoren 22 of 23. De rechtbank kan zich daar niet van losmaken, terwijl iemand scoort onder het kantelpunt, dus geen psychopaat is. Want ’22 is toch ook erg hoog’, zegt de rechter dan.

In rapportages voor het hof, in tweede aanleg dus, zie ik vaak dat er te veel waarde is toegekend aan zo’n symptoomvaliditeitstest. Mensen zijn dan onterecht beschuldigd van malingering.

Zo’n symptoomverschuiving kan reëel zijn, want het past allemaal in het cluster van de angst- en stemmingsstoornissen. Het gaat veel meer om de consistentie en de plausibiliteit van het klachtverhaal met de overige informatie. Het huisartsenjournaal is een van mijn favoriete heteroanamnestische bronnen om het verloop van de klachten te bestuderen. PTSS en schizofrenie ontstaan heel geleidelijk met een atypisch begin. In het huisartsenjournaal zie je dat heel goed terug, doordat het aspecifiek en a priori beschrijft. Iemand komt voor een tranquillizer vanwege hoofdpijn of schrikachtigheid, daarna zijn er concentratiestoornissen, is-ie somber, heeft initiatiefverlies en uitvalgedrag. Zodra iemand dan ophoudt met werken is er geen afleiding meer en dondert het kaartenhuis in elkaar.

Verder lees ik de specialistenbrieven. Rapportages van verzekeringsartsen lees ik wel maar betrek ik niet in mijn beschouwing, want dat is een wederpartij. Uiteindelijk vorm je je een idee. Maar vervolgens moet je je er ook van bewust zijn dat je een bias kunt hebben die je zelf niet goed ziet.

Daarvoor krijg je een opleiding. De Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage (waar ik voorzitter van ben) publiceert een richtlijn voor een goede rapportage. Die zou je moeten benutten. Bij intervisie en herregistratie moet dat een punt van aandacht zijn.

Je hebt de confirmative bias – ‘o, ik weet het al’. Een beruchte is de expectancy bias, het vooroordeel. Verder zie je vaak de hindsight bias, wijsheid achteraf, en de affiliative bias, partijdigheid, waarbij het advies is wat de broodheer wil horen. Elke zzp’er heeft die, bewust of onbewust, want die wil straks weer een opdracht. Daarom moet je voor herregistratie (en voor de belastingdienst) meer dan één opdrachtgever hebben. Het kan moeilijk zijn om van een bias af te komen, maar dat is wel je vak. En sommigen leren het nooit.

Daar moet je de tijd voor nemen om die te doorgronden. Op basis waarvan vind ik dat? Mijn studenten leer ik de 4 c’s. Is het verhaal coherent, dus logisch en plausibel. Is het consequent, zijn klachten en beperkingen consequent met elkaar in overeenstemming geuit. Is het consistent, dan kijk je naar het grotere geheel: of heteroanamnese, autoanamnese, en het objectiveerbare van je eigen onderzoek met elkaar kloppen. Je zoekt naar inconsistenties. Als iemand zo moeilijk loopt dat-ie hier niet het trapje op kan, dan vraag ik of-ie nog op vakantie is geweest. Als iemand dan naar een exotisch oord is geweest, dan vraag ik hoe dat ging. Want als-ie daar wel een vliegtuigtrap op kon, dan klopt er iets niet. Vakantie en feestdagen zijn altijd heel onthullend. De vierde c is concludent: wordt de conclusie geschraagd door al het voorafgaande.

Als je een onderbuikgevoel hebt, dan kun je even pauze inlassen en die vier c’s nagaan. Rechters hebben veel meer aan een differentiaaldiagnose dan aan absolute stelligheid.

Ja. Het is financieel en organisatorisch moeilijk te realiseren, want je moet een instelling hebben die dat wil doen. Voor verzekeringstechnische kwesties zou je terecht kunnen bij Yulius in Dordrecht of Parnassia in Den Haag. Op zich zou ik het toejuichen als die mogelijkheid meer aandacht zou krijgen, maar ik pleit ook voor systematiek: wanneer zet je het in, hoe doe je dat en wat kunnen we leren van elkaar? Het moet wel altijd proportioneel zijn. Rechtvaardigt de ernst van de zaak de ingreep? Bijvoorbeeld gezinsobservaties met uithuisplaatsingen doe je alleen als kinderen gevaar lopen. Ik zie opname als ultimum refugium.

Simulatie gebeurt bewust en opzettelijk, met voorbedachten rade, met een bepaald doel zoals geld krijgen of onder militaire dienst uit komen. Simulatie is geen grond voor strafuitsluiting en geen diagnose. Nagebootste stoornis is wel een stoornis. Het oogmerk is niet geldelijk gewin, maar bijvoorbeeld het voorkomen van gezichtsverlies. Een getrouwde man wil een relatie met een vrouw op kantoor, maar wordt door haar afgewezen. Hij wil dat geheim houden want het is een grote organisatie en je weet, die is genadeloos, naar buiten én naar binnen toe. Die man ontwikkelt allerlei klachten. Hij houdt het geen 5 minuten uit op zijn afdeling, hij kan niet meer de lift in, hij gaat braken, wel op de wc maar de hele vloer kan het horen. Thuis begint hij ook allerlei klachten te genereren, hij is een beetje claustrofobisch, gauw moe. Psychiatrisch gezien een ratjetoe van allerlei uitvalsverschijnselen. Dat is een nagebootste stoornis. Na twee jaar werkverzuim kwam die man bij ons in het Erasmus MC en kreeg die diagnose.

Jawel, maar je zou bijna kunnen zeggen: als je in je simulatie gaat geloven, dan wordt het al snel een nagebootste stoornis; diagnostisch hangt het van de motivatie van het gedrag af: materieel of psychisch. Simulatie is weloverwogen bedrog. Als je daar zelf in gaat geloven, dan heb je vrijwel altijd ook andere beweegredenen dan geld. Kijk, alle diagnoses zijn hypotheses – vandaar ook dat ik altijd erg hamer op de differentiaaldiagnose. In dit geval heb je een ratjetoe van allerlei fobische en stemmingsdingen. Kun je daarin clusters ontdekken waaruit een bepaalde stoornis blijkt? Het loopt kriskras door allerlei categorieën, maar hij hoort bijvoorbeeld geen stemmen of wat dan ook. Dus wat is dan het luxerend moment? Waarom krijgt iemand deze klachten op dit moment? Het gaat om het geheel, de context.

Verkrachters verkrachten niet 24 uur per dag. Waarom nu wel, waarom met wie, en waarom op deze manier? Voor veel somatische klachten is dat niet anders. Als iemand hoofdpijn heeft, hoe komt dat dan? Je hebt voortdurend hypotheses die je probeert te confirmeren of te falsificeren. Alle dokters doen dat. Daarom vind ik zo’n rapportage ook leuk om te doen.

Jawel, maar dat is strafrecht en dan wordt er ook naar de mate van toerekeningsvatbaarheid gekeken. In jullie tak van sport krijgt zo iemand soms wel een WIA-uitkering, omdat hij wel degelijk ziek is. Iemand die schizofreen is en je huis binnendringt, de koelkast leeg eet en de spaarpotten van de kinderen leeghaalt, is gewoon toerekeningsvatbaar voor die daden. Dat is gewoon inbraak. Hij is wel schizofreen, maar hij wist dondersgoed waar-ie dat eten en die spaarpotten moest zoeken.

Je moet je in elk geval bewust zijn van transculturele verschillen. Rond de Middellandse Zee is de dokter nog steeds een gezaghebbend man. Die val je niet zomaar lastig, dus als je klachten hebt, dan maak je die zo duidelijk mogelijk voor de dokter. Aggravatie is als iemand de klachten aanzet. Dat is iets anders dan simulatie. Verder heb je natuurlijk dat sommige niet-onderkende psychosen leiden tot aggravatie. Je hebt ook dissimulatie. Militairen schamen zich dat ze in hun broek poepen van angst. Ze vermijden het daarover te praten, want dat is hun stoornis. In de DSM is vermijding het derde criterium voor PTSS, na trauma en herbeleving. Zo iemand wil niet dat je als arts daarover begint, want dan gaan ineens de sluizen open. Een vertrouwensband is in dezen heel belangrijk en vaak bestaat die niet bij een rapportageprocedure.

Precies, het luxerend moment. In de geneeskunde gebeurt niets zomaar. Het kan iets kleins zijn, bijvoorbeeld de geur van verschroeid vlees. Een militair met PTSS die barbecue mijdt of juist grote barbecues opzoekt om de stoornis te overdekken door het tegendeel, daar moet je alert op zijn. Geuren zijn heel belangrijk.

Ik lees de literatuur erover. De AMA-guide (American Medical Association, 6e druk, red.) geeft op een halve bladzijde weer wanneer je aan simuleren moet denken, en in de DSM-IV en DSM-5 heb je iets vergelijkbaars. Maar simuleren is nooit een 100% zekere uitslag op een lijst of test, terwijl dat soms wel zo gepresenteerd wordt. Je moet kijken naar de voorgeschiedenis, naar aanwijzingen voor simulatie en je moet erbij zeggen hoe betrouwbaar je je eigen rapportage vindt. Ik geef een overzicht van de risicofactoren, maar geen risicotaxatie. Eigenlijk is het heel simpel: de zieke draagt de ziekte. De ziekte hebben wij geformuleerd, die staat in de leerboeken. Dus probeer de zieke te begrijpen, wees je bewust van en kritisch op je hypotheses. Je bent adviseur, geen beslisser.