Een 65-jarige verkoopmedewerkster in een damesmodezaak verzuimde langdurig in verband met hielspoor beiderzijds, omdat zij niet langdurig kon staan of lopen. Zij vertelde dat zij op het werk nooit zat, mede omdat ze letterlijk continu klaar wilde staan om klanten te adviseren. Thuis was ze ook een bezige bij, maar ging ze wel tussendoor zitten. Zij werkte 20 uur/week verdeeld over drie dagen, en had een BMI van 27. Vroeger droeg ze hogere hakken tijdens het werk. In de loop van haar carrière werden de hakken steeds lager. Bij navraag of zij dacht dat de hielspoor werkgerelateerd was, reageerde zij enigszins verbaasd. Zij was niet zozeer bezig met hoe ze aan de klachten was gekomen, maar vooral ongeduldig om van de klachten af te komen. Zij kwam regelmatig bij de fysiotherapeut voor shockwavetherapie en tape, droeg ’s nachts speciale sokken, deed dagelijks rekoefeningen en had zooltjes laten aanmeten door een podotherapeut. Desondanks had ze na enkele maanden verzuim nog zoveel pijn na 1 uur staan of lopen dat ze haar schoenen uitdeed om rekoefeningen te doen. Het advies was zo mogelijk boventallig een werkstart te maken zodat zij wel tussendoor kon zitten, maar de vraag was of de klachten zouden recidiveren door herhaalde overbelasting tijdens haar werkzaamheden. De praktijkvraag luidt: Verhoogt langdurig staan en/of lopen tijdens het werk het risico voor het ontwikkelen van hielspoor?

Om deze vraag te beantwoorden werd eerst gezocht naar een NCVB-registratierichtlijn over hielspoor. Deze is in 2011 geschreven en geeft aan dat er weinig onderzoek is gedaan naar risicofactoren voor hielspoor.² Voor één risicofactor is bewijs in de literatuur gevonden, namelijk het grootste deel van de werkdag (>4 uur) op de voeten staan, en dit is gebaseerd op één case-control-studie met 50 versus 100 deelnemers.³ Het bijbehorende achtergronddocument is in 2007 geschreven waarbij in de literatuur tot en met 2006 is gezocht. Dat is inmiddels ruim vijftien jaar geleden, daarom is besloten opnieuw een PubMed-search te doen.

Om de etiologische vraag te beantwoorden werd de praktijkvraag ontleed in domein (werknemers), determinant (langdurig staan en lopen tijdens het werk) en uitkomst (hielspoor, ofwel fasciitis plantaris), en gezocht naar synoniemen via MeSH-termen en in titels en abstracts op PubMed: (‘Occupational Health'[MeSH] OR occupation* [tiab] employ*[tiab] OR work*[tiab]) AND (walking[MeSH] OR walk*[tiab] OR ‘standing position'[MeSH] OR stand*[tiab] OR WeightBearing[MeSH] OR ‘weight-bearing'[tiab]) AND (‘Fasciitis, Plantar'[MeSH] OR ‘plantar fasciitis’ [tiab] OR ‘Heel Spur'[tiab] OR policeman*[tiab] OR ‘heel pain'[tiab]).

Publicaties werden geëxcludeerd die niet relevant waren (bijvoorbeeld onderzoeken naar diagnostiek of therapieën) of geen bruikbare resultaten hadden om de onderzoeksvraag te beantwoorden (odds ratio). Vervolgens werd de kwaliteit van de gevonden publicaties beoordeeld met de Cochrane-checklist voor beoordeling van onderzoek naar etiologie.⁴

Geïncludeerde studies: De zoekstrategie leverde 46 publicaties op, waarvan 33 in 2007 of later zijn gepubliceerd. Na exclusie van publicaties die niet relevant waren, geen bruikbare resultaten hadden, en ontdubbeling bleven drie publicaties over: een systematic review en twee onderzoeken die daarna zijn gepubliceerd (figuur 1). In de systematic review van Waclawski et al 2015⁵ werden vier primaire onderzoeken geïncludeerd, drie case-control-onderzoeken en één cross-sectioneel onderzoek. De publicaties van Alqahtani 2020⁶ en Khired et al 2022⁷ waren beide cross-sectionele onderzoeken.

De kwaliteit van de onderzoeken was niet hoog. De belangrijke beperking was dat alle onderzoeken gebruikmaakten van vragenlijsten, waardoor zowel de diagnose (hielspoor en/of pijn in de voet of hiel) als de belasting van staan en lopen tijdens het werk voornamelijk zelfgerapporteerd was. Omdat het allemaal retrospectieve onderzoeken waren, kunnen ze onderhevig zijn aan recall-bias: werknemers met pijn zullen mogelijk de duur van staan en lopen op het werk overschatten. De belangrijkste kwaliteit is dat de relatieve invloeden van verschillende risicofactoren werden berekend middels multivariate logistische regressie. Hiermee werd ook gecorrigeerd voor eventuele confounders.

In de systematic review van Waclawski et al 2015 werden vier primaire onderzoeken geïncludeerd die het verband onderzochten tussen staan en lopen tijdens het werk en hielspoor. Drie waren case-control-onderzoeken (n=411/400, n=80/80, en n=50/100) en één was een cross-sectioneel onderzoek van werknemers in één fabriek (n=32/375). De vier onderzoeken gebruikten verschillende definities van hielspoor: een klinische diagnose of een zelfdiagnose via een vragenlijst. De vier onderzoeken gebruikten ook verschillende manieren om staan en lopen tijdens het werk te meten: alle vier gebruikten vragenlijsten, in één werden videoanalyses gebruikt van een selectie van de deelnemers. Ze konden in de systematic review geen meta-analyse doen in verband met heterogeniteit. Meerdere risicofactoren voor hielspoor werden gevonden inclusief overgewicht (redelijk sterk bewijs), biomechanica van de voet (pronatie, dorsiflexie, en metatarsale druk, laag bewijs), en staan en lopen (‘weightbearing,’ zwak bewijs). In één van de vier onderzoeken werd geen verband gevonden tussen staan of lopen en hielspoor.⁸ De odds ratios in de overige drie onderzoeken varieerden van 1,3 tot 3,6 (met 95% betrouwbaarheidsintervallen van 1,1 tot 10,1, zie tabel 1). In één studie werd ook een dosis-response berekend, waarbij het risico op hielspoor verhoogde voor iedere 10 procent van de werktijd dat werknemers langer liepen (odds ratio 1,5) of stonden (odds ratio 1,3).⁹

Het cross-sectionele onderzoek van Alqahtani 2020 includeerde n=1439 leraren in een regio van Saudi-Arabië die een online vragenlijst hebben ingevuld. Zij gaven onder meer aan of zij pijn hadden in de voeten (1230 cases en 209 controls) en of zij lang moesten staan tijdens het werk. In de multivariate logistische regressieanalyse werden meerdere risicofactoren gevonden voor pijnlijke voeten, inclusief meer dan 16 lessen geven per week en langdurig staan.

Het cross-sectionele onderzoek van Khired et al 2022 includeerde n=695 bewoners in een regio van Saudi Arabië die een online vragenlijst hebben ingevuld. Zij gaven onder meer aan of zij pijn hadden in de hielen (257 cases en 438 controls) en hoe lang zij moesten staan of lopen tijdens het werk (nooit, soms, redelijk veel, en veel, en <3 uur/dag, 3-6 uur/dag, 6-12 uur/dag, en >12 uur/dag). In de multivariate logistische regressieanalyse werden meerdere risicofactoren gevonden voor pijnlijke hielen, inclusief vrouwelijk geslacht, middelbare leeftijd, obesitas en redelijk veel of veel moeten staan of lopen (>3 uur/dag) tijdens het werk.

Toen de NCVB-registratierichtlijn over werkgebonden risicofactoren voor hielspoor werd geschreven werd op basis van één publicatie met 150 deelnemers geconcludeerd dat >4 uur/dag staan het risico verhoogde. Sindsdien zijn meerdere relevante onderzoeken gepubliceerd met in totaal ruim 3000 deelnemers, inclusief een systematic review met vier primaire onderzoeken en twee primaire onderzoeken die daarna zijn gepubliceerd. De kwaliteit van de onderzoeken is niet hoog, mede door zelfrapportage van de diagnose en de fysieke belasting tijdens het werk. De conclusie van vijf van de zes primaire onderzoeken is dat er een verhoogde prevalentie is van hielspoor, pijnlijke voeten of pijnlijke hielen bij zowel werknemers die langdurig staan als werknemers die veel lopen tijdens het werk.

Naast langdurig staan of lopen tijdens werk zijn er ook andere risicofactoren voor hielspoor, waaronder vrouwelijk geslacht en obesitas die mogelijk het risico op hielspoor hebben vergroot bij de verkoopmedewerkster in de casus. De aanbeveling voor de praktijk is om haar voor te lichten over deze risico’s voor hielspoor met het doel om de kans op een recidief te verkleinen en haar duurzame inzetbaarheid te vergroten. Idealiter zouden alle werknemers tijdens het werk regelmatig moeten zitten om de fysieke belasting op de voeten te verkleinen.