Het voorspelmodel dat we in deze studie evalueren, hebben we in een eerder onderzoek ontwikkeld. Het doet bij de WIA-claimbeoordeling voor iedere klant een uitspraak over de te verwachten verandering in werkvermogen één jaar na de claimbeoordeling.³

Werkvermogen is gemeten met één enkele vraag uit de Work Ability Index (WAI) en betreft de mate waarin iemand zichzelf zowel fysiek als mentaal in staat acht om te werken. De vraag luidt: als u aan uw werkvermogen in de beste periode van uw leven 10 punten geeft, hoeveel punten zou u dan aan uw werkvermogen van de afgelopen 2 weken toekennen?⁴ Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat een verbetering of verslechtering van het werkvermogen van ten minste twee punten van invloed is op terugkeer naar werk of de WIA-uitkering.⁵ Op basis van de voorspelde toekomstige verandering in werkvermogen worden mensen bij de WIA-claimbeoordeling ingedeeld in drie groepen: (1) geen relevante verandering, (2) een verbetering of (3) een verslechtering van het werkvermogen één jaar na toekenning van de uitkering.

Het voorspelmodel is geschat op basis van gegevens uit een cohort van 944 mensen die deelnamen aan de Forward-studie.⁶ In de Forward-studie hebben mensen vlak voor de WIA-aanvraag en één jaar na de aanvraag een uitgebreide vragenlijst ingevuld. De antwoorden op de vragenlijsten werden gekoppeld aan registratiedata uit de UWV-systemen. De prognostische factoren van het voorspelmodel waren verschillende factoren met betrekking tot het mentaal en fysiek functioneren, arbeidsongeschiktheidspercentage bij de WIA-claimbeoordeling en werkvermogen ten tijde van de WIA-aanvraag.

Om het voorspelmodel te kunnen gebruiken in de praktijk, moet het onderdeel zijn van een beslishulp. Op basis van de voorkeuren van verzekeringsartsen en arbeidsdeskundigen voor het gebruik en de lay-out van de beslishulp, hebben we een eerste versie van de beslishulp ontwikkeld.⁷ De beslishulp gebruikt voor iedere klant gegevens uit een door de klant ingevulde vragenlijst en uit de UWV-systemen, past een statistische formule toe op deze gegevens en presenteert vervolgens de te verwachten toekomstige verandering in werkvermogen voor deze klant. Verzekeringsartsen kunnen de beslishulp raadplegen als extra informatiebron bij het stellen van de prognose, het plannen van herbeoordelingen en hun advies met betrekking tot re-integratiedienstverlening.

Om de waarde van de beslishulp voor de prognosestelling en het vertrouwen van artsen in hun eigen prognose te evalueren, hebben we een vignettenstudie uitgevoerd met fictieve casussen (vignetten). Voor dit onderzoek hebben we zes vignetten ontwikkeld van mensen die een WIA-uitkering toegekend hebben gekregen en 80-100% arbeidsongeschikt verklaard werden. De vignetten zijn ontwikkeld in samenspraak met verzekeringsartsen en zijn gebaseerd op rapportages van deze artsen bij de WIA-claimbeoordeling. Hierbij hebben we geprobeerd een zo breed mogelijk spectrum van persoonskenmerken, diagnoses, beperkingen en behandelingen aan bod te laten komen (tabel 1).

Werving van deelnemers vond plaats op zeven UWV-kantoren (Almere, Breda, Den Haag, Dordrecht, Goes, Haarlem, Rotterdam en Utrecht). Op elk van deze kantoren hebben we een bijeenkomst georganiseerd waarin verzekeringsartsen informatie kregen over het doel, de ontwikkeling en het gebruik van het voorspelmodel en de beslishulp. Na afloop kregen de artsen per e-mail een uitnodiging om mee te doen aan het onderzoek. Deelname was op vrijwillige basis.

De vragenlijst begon met een aantal algemene vragen, zoals geslacht, leeftijd en werkervaring. Vervolgens werden de zes vignetten gepresenteerd. Voor ieder vignet werd eerst een gedetailleerde beschrijving gegeven van de belangrijkste persoons-, werk-, gezondheids- en psychosociale kenmerken. Op basis van deze beschrijving werd deelnemers gevraagd of en op welke termijn zij een herbeoordeling zouden plannen en om hun prognose van de verandering in werkvermogen. In lijn met de uitkomst van het voorspelmodel was de vraag over de prognose een meerkeuzevraag met drie antwoordcategorieën: verbetering, verslechtering of geen verandering in werkvermogen één jaar na toekenning van de WIA-uitkering. Daarnaast gaven deelnemers op een schaal van 0 (heel slecht) tot 10 (heel goed) aan hoeveel vertrouwen ze hadden dat ze voor het betreffende vignet een goede prognose konden stellen. Vervolgens werd de beslishulp gepresenteerd met zowel de prognostische factoren (die ook al genoemd werden in de gedetailleerde beschrijving van de vignetten) als de uitkomst van het voorspelmodel. Deelnemers konden aangeven of ze na het raadplegen van de beslishulp hun prognose zouden aanpassen, en ze gaven opnieuw een cijfer aan het vertrouwen in hun eigen prognose.

Om inzicht te krijgen in toekomstig gebruik van de beslishulp werd gevraagd of en op welke manier deelnemers dachten dat de beslishulp van toegevoegde waarde is voor de WIA-claimbeoordeling en of ze deze in de toekomst zouden willen gebruiken. Daarnaast werd deelnemers gevraagd in welke gevallen of voor welk type casussen ze geen gebruik zouden willen maken van de beslishulp. Tot slot werden 15 uitspraken over knelpunten voor implementatie voorgelegd.⁸

Tabel 3 laat zien dat in 82 gevallen (47%) de prognose van de verzekeringsarts zonder informatie van de beslishulp overeenkwam met de uitkomst van het voorspelmodel. In 41% (n=72) van de gevallen ging de arts uit van een betere prognose en in 11% (n=20) van een slechtere prognose. Een verschil in prognose kwam het vaakst voor bij gevallen met zowel mentale als psychische klachten (90%) en het minst bij gevallen met alleen fysieke klachten (26%)

Als de prognose van de verzekeringsarts niet overeenkwam met de uitkomst van het voorspelmodel veranderden artsen hun prognose in 22% (n=20) van de gevallen nadat zij de beslishulp geraadpleegd hadden. In de meeste gevallen ging de arts hierna uit van een slechtere prognose (75%; n=15). In totaal steeg de mate van overeenstemming tussen de prognose van de verzekeringsarts en de uitkomst van het voorspelmodel van 47% naar 58% na het raadplegen van de beslishulp.

In 57% (n=99) van de gevallen veranderde het vertrouwen van de verzekeringsarts in de eigen prognose na het raadplegen van de beslishulp. In 26% (n=45) van de gevallen steeg het vertrouwen, in 31% (n=54) daalde het. Tabel 4 laat zien dat als de prognose van de arts overeenkwam met de uitkomst van het voorspelmodel het vertrouwen steeg van 7,2 naar 7,4 punten, maar dit was geen significante toename (p=0,26). Er was een significante daling in het vertrouwen in de eigen prognose van 7,0 naar 6,0 punten als de prognose niet overeenkwam (p<0,001).

Acht deelnemers (28%) gaven aan dat zij in de toekomst bij de WIA-claimbeoordeling waarschijnlijk gebruik zouden willen maken van een beslishulp gebaseerd op een voorspelmodel. De meerderheid van de deelnemers (55%; n=16) zou misschien gebruik willen maken van de beslishulp, en 17% (n=5) gaf aan dit waarschijnlijk niet te willen. Deelnemers verwachtten dat de beslishulp vooral meerwaarde heeft bij meer complexe diagnostiek, zoals SOLK, waarbij motivatie en ziektebeleving een belangrijke rol spelen. Op de vraag voor welk type casussen deelnemers geen gebruik zouden willen maken van de beslishulp, werden een evidente prognose (55%) en slecht ziekte-inzicht (21%) genoemd. 27% van de deelnemers noemde geen specifieke uitzonderingsgevallen en gaf aan dat de beslishulp altijd geraadpleegd kan worden.

In de figuren 1 en 2 staan de percentages deelnemers weergegeven die het eens, eens noch oneens, en oneens waren met bepaalde belemmerende of bevorderende factoren voor gebruik van een beslishulp in de dagelijkse praktijk. Meer willen weten over de beslishulp voordat besloten wordt om deze in de dagelijkse praktijk te gebruiken, werd het vaakst genoemd als belemmerende factor (83%). De meerderheid van de deelnemers vond dat de beslishulp genoeg ruimte laat om zelf afwegingen te maken (76%), dat de lay-out de beslishulp handig maakt voor gebruik (62%) en dat de beslishulp genoeg ruimte laat om de wensen van de klant mee te wegen (52%).

Dit onderzoek laat zien dat voor de zes vignetten de uitkomst van de beslishulp in meer dan de helft van de gevallen (53%) niet overeenkwam met de eigen prognose van de verzekeringsarts. Als dit het geval was, werd slechts 22% van de prognoses aangepast na het raadplegen van de beslishulp. Hoewel het percentage gewijzigde prognoses laag was, was dit wel in lijn met eerdere studies die lieten zien dat slechts een klein deel van de artsen zijn oordeel aanpast als deze niet overeenkomt met de diagnose of prognose van een beslishulp.^9,10

In het algemeen was de prognose van de verzekeringsartsen positiever dan de uitkomst van het voorspelmodel. Omdat verzekeringsartsen de prognosestelling één van de lastigste aspecten van de WIA-claimbeoordeling vinden, kan dit erop wijzen dat verzekeringsartsen vaak het voordeel van de twijfel geven. Op basis van een prospectief cohort van mensen met een WIA-uitkering hebben we laten zien dat het voorspelmodel goed in staat is om onderscheid te maken tussen gevallen met een toekomstige verbetering, een verslechtering of geen verandering in werkvermogen.3 Verzekeringsartsen zouden dus meer vertrouwen in de uitkomst van de beslishulp kunnen hebben en hun prognose hierop aan kunnen passen dan we in de huidige studie vonden.

Voor het doelgericht plannen van herbeoordelingen is het belangrijk dat verzekeringsartsen een hoge mate van vertrouwen hebben in hun eigen prognose. Het gemiddelde vertrouwen in de eigen prognose vooraf aan het raadplegen van de beslishulp was 7,1. Er was een statistisch significante daling van 1 punt in het vertrouwen als de prognose van de arts niet overeenkwam met de uitkomst van het voorspelmodel. Deze cijfers komen overeen met de mate van vertrouwen die artsen hadden bij het vaststellen van de diagnose dementie zonder en met een beslishulp.¹⁰

Hoewel er in het algemeen weinig belemmeringen werden ervaren voor gebruik, gaf slechts iets meer dan een kwart van de verzekeringsartsen aan de beslishulp te willen gebruiken in de dagelijkse praktijk. De belangrijkste belemmering voor gebruik was dat verzekeringsartsen naar hun idee onvoldoende informatie hadden over de beslishulp. Mogelijk is deze behoefte versterkt door de lage mate van overeenstemming tussen eigen prognose van verzekeringsartsen en uitkomst van het voorspelmodel.

Sterkte van dit onderzoek is dat we met een vignettenstudie inzicht hebben gekregen in de waarde van de beslishulp op het besluitvormingsproces tijdens de WIA-claimbeoordeling en de knelpunten voor implementatie. Bovendien zijn de deelnemers geworven uit alle toekomstige potentiële gebruikers van de beslishulp en zijn zij werkzaam bij verschillende UWV-kantoren. Doordat deelname aan het onderzoek plaatsvond op vrijwillige basis, heeft dit mogelijk wel geleid tot een selectie bias en hebben we wellicht de artsen bevraagd die relatief positief staan tegenover dit soort hulpmiddelen. Een andere beperking van onze studie is dat we geen gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek (RCT-studie) in de praktijk konden doen, zoals we van plan waren, maar de beslishulp alleen konden evalueren in een vignettenstudie op papier.

Een beslishulp gebaseerd op een voorspelmodel kan in de verzekeringsgeneeskunde als hulpmiddel gebruikt worden bij het nemen van (wetenschappelijk) onderbouwde beslissingen rondom de prognose van werkvermogen, het doelmatig plannen van herbeoordelingen en de inzet van gerichte re-integratiedienstverlening. De beslishulp die in dit artikel geëvalueerd wordt, kunnen verzekeringsartsen bijvoorbeeld gebruiken wanneer zij niet zeker zijn van de prognose en om inzicht te krijgen in factoren die van belang zijn in het re-integratieproces. De beslishulp lijkt vooral van toegevoegde waarde bij meer complexe cases waarbij de prognose onzeker is, en minder bij cases waarbij de prognose evident is.

Verzekeringsartsen gaven eerst hun eigen prognose voordat zij de beslishulp raadpleegden. Hoewel dit in overeenstemming is met de resultaten van een focusgroepstudie, kan dit een negatief effect hebben gehad op de impact van de beslishulp.⁷ De beslishulp eerder in het beslissingsproces aanbieden en hier onderdeel van laten worden zou de effectiviteit kunnen vergroten.

Inzicht in de knelpunten voor toekomstige implementatie van een beslishulp in het WIA-beoordelingsproces kan helpen bij het vormgeven van het toekomstige implementatieproces. Slechts een minderheid van de deelnemers in dit onderzoek gaf aan dat ze in de toekomst gebruik zouden willen maken van een beslishulp in de dagelijkse praktijk. Onbekendheid met voorspelmodellen en beslishulpen werd genoemd als een van de belangrijkste barrières die verzekeringsartsen ervan weerhoudt om een beslishulp te gebruiken. Om de kennis van verzekeringsartsen en andere professionals op dit gebied te vergroten, zou het goed zijn om hen meer bekend te maken met de toepassing en mogelijkheden van voorspelmodellen en beslishulpen, door deze onderwerpen bijvoorbeeld te behandelen tijdens de opleiding of nascholingsdagen.

De beslishulp is geëvalueerd met een experimenteel onderzoek op basis van fictieve casuïstiek. Om inzicht te krijgen in de toegevoegde waarde van de beslishulp in de dagelijkse praktijk moet de beslishulp extern gevalideerd en geëvalueerd worden, bijvoorbeeld met een effectmeting en een procesevaluatie. Hiervoor moet een kleinschalig experiment met de beslishulp opgezet worden. Onderzoekers zijn hierbij afhankelijk van de bereidheid van artsen en andere professionals om mee te doen met dit soort experimenten. Omdat de beslishulp bedoeld is als hulpmiddel, en niet om het werk van de professional over te nemen, is er bij deelname aan het experiment geen sprake van beperking van de professionele autonomie. Als de uitkomsten van het experiment positief zijn, dan kan dat ook bijdragen aan het vertrouwen dat toekomstige gebruikers hebben in de beslishulp.