Op TBV-online speelde zich een interessante discussie af over het causale verband tussen (beroepsmatig) tillen en lage rugpijn (lees hier het artikel en hier de reacties) In het verlengde daarvan kwam ook de beroepsziekteregistratierichtlijn Aspecifieke lage rugklachten aan de orde. TBV wil zich natuurlijk niet aan de discussie vertillen en zette de drie hoofdrolspelers aan tafel voor een vervolggesprek.
Bas Sorgdrager: Pieter, kun jij nog eens kort samenvatten waar het nu precies om draaide op TBV-online?
Pieter Coenen: ‘De aanleiding was de review van De Bruin en collega’s waarin ze keken naar de causaliteit tussen tillen en rugklachten. Ze gebruikten onder meer de negen criteria van Bradford Hill voor causaliteit. De Bruin en collega’s vonden in de literatuur maar zeer beperkt bewijs voor causaliteit tussen tillen en rugklachten. Paul en ik vonden dat ze daar een beetje streng in waren. Immers, het feit dat er geen bewijs voor causaliteit is gevonden, kan ook betekenen dat er nog geen bewijs is om die causaliteit aan te tonen. Bovendien vinden wij de vraag of tillen rugpijn veroorzaakt geen ja/nee- kwestie. Van zwaar werk krijg je niet per definitie rugpijn, maar je verhoogt de kans op rugpijn met een bepaald percentage. Dan krijg je wat meer nuance in het verhaal.’
Michiel Reneman: ‘Het verschil in zienswijze lijkt te liggen in de toepassing van de negen Bradford Hill-aspecten: welke zijn harde criteria en dus noodzakelijk, en welke ondersteunen de causaliteit? Overigens bleek uit onze review dat niet eenduidig werd voldaan aan temporaliteit, een van de vijf noodzakelijke criteria voor causaliteit volgens de review van de Bruin et al, en de enige volgens Pieter en Paul.’
Michiel vervolgt: ‘Het tweede punt betreft de dichotoomkwestie. Daar ben ik het volledig met Paul en Pieter eens. Als het een ja of nee was, was het probleem al lang en breed opgelost en zaten we hier nu niet om tafel. We hebben de review nu gedaan omdat de laatste inmiddels vijftien jaar oud is. Onze conclusie is dat de uitkomsten van deze review uit 2010 nog altijd overeind staan.’
BS: Ik snap dat het vanwege de complexiteit geen ja/nee-kwestie is, maar in de spreekkamer heeft de bedrijfsarts behoefte aan duidelijkheid.
Paul Kuijer: ‘Daar heb je de registratierichtlijn Aspecifieke rugpijn voor. Die brengt overzichtelijk in kaart in hoeverre tillen, buigen, draaien van de romp en trillingen bijdragen aan lage rugpijn. Je kunt dan aannemelijk maken dat werk bijvoorbeeld voor 30 procent bijdraagt aan de rugklachten. Het mooie is dat de richtlijn rekening houdt met de basisprevalentie van lage rugpijn.’
Michiel Reneman: ‘De registratierichtlijn, dat is waar we van mening verschillen. Toen deze twintig jaar geleden uitkwam vond ik hem simpel en heel attractief. Maar misschien wel té simpel. Hoe kan het nu zo eenvoudig zijn dat we rugpijn in een attributieve fractie doorrekenen en dat er dan gewoon een percentage uitkomt? Terwijl we binnen de klinische wereld blijven nadenken hoe het nu eigenlijk precies zit en hoe je causaliteit kunt vaststellen. Toen Pieter en Paul op de review reageerden, werd ik toch verplicht om erin te duiken en heb ik de studie van Freek Lötters en collega’s er nog eens bij gepakt. Want dat is de basis voor de registratierichtlijn geweest. De studie van Lötters was geen etiologisch model, maar een associatieve studie: er is een relatie tussen rugpijn en fysieke arbeidsbelasting en op basis daarvan zijn associatiematen berekend. En dat wordt dan risicofactor genoemd. En dat woord risico suggereert dat het een tot het ander leidt, terwijl een associatie betekent dat twee dingen met elkaar samenhangen. Dat is iets waar we het echt over moeten hebben. De richtlijn is mooi, eenvoudig en simpel, maar in mijn optiek té simpel.’
Paul Kuijer: ‘Recent hebben Deense en Duitse collega’s een update gedaan van de Lötters-studie. Daarin namen ze alleen longitudinale case control- en cohortstudies mee zodat er rekening is gehouden met de factor tijd. De studie bevestigt zoveel jaren later, op basis van de nieuwste en laatste inzichten, de bevindingen van destijds. Voor lichaamstrillingen, lopen, staan en zitten vinden ze minder grote risico’s, en er zijn duidelijke aanwijzingen dat je zwaar werk met tillen en buigen en draaien van de romp moet voorkomen. Daarom is het interessanter om te kijken wanneer tillen dan risicovol is voor een deel van de populatie. We moeten ook goed rekening houden met hoe we tillen bespreken, omdat de manier waarop jij met je patiënt interacteert van invloed is op hoe de patiënt en zijn omgeving omgaat met lage rugpijn. Dus als het idee ontstaat dat tillen levensgevaarlijk is, kan dat de mindset en de klachten alleen maar verergeren. Terwijl we weten dat graded activity in combinatie met werkplekaanpassing heel effectief is om langdurig verzuim te voorkomen.’
‘Fysieke belasting is goed voor de mens’
BS: lage rugpijn is multicausaal en multifactorieel, maar wat adviseer ik nu die verpleegkundige die langdurig met rugklachten is uitgevallen? Ze heeft jarenlang verkeerd getild, ik vind het arbeidsgebonden en meld het als beroepsziekte.
Paul Kuijer: ‘Tillen is altijd zwaar en er bestaat geen goede of slechte manier om te tillen. Veel belangrijker is de juiste manier van begeleiden van werkenden met lage rugpijn. De richtlijn voor bedrijfsartsen zegt daar veel wijze woorden over, die zouden bedrijfsartsen eens wat vaker bij de hand moeten nemen. Het valt me op dat wanneer ik jonge bedrijfsartsen lesgeef, ze relatief weinig weten over wat de juiste strategie is om met lage rugpijn om te gaan. Veel mensen denken nog dat als je rugpijn hebt, dit komt omdat je verkeerd hebt getild. Dat onware feit zit op de een of andere manier bij iedereen in het hoofd. Om mensen die lage rugpijn hebben zo goed mogelijk te behandelen en begeleiden heb je kennis en kunde van pijn nodig en moet je vertrouwen kunnen geven. Tillen is namelijk niet eng, tenzij je te zwaar moet tillen. Dat laatste moeten we echt aanpakken in Nederland. Niet alleen omdat het een risicofactor is van lage rugpijn, waaraan het overigens maar relatief weinig bijdraagt, maar ook voor schouderklachten, tennisellebogen, knie- en heupartrose, carpaletunnelsyndroom en zelfs netvliesloslating.’
BS: Maar als ik zie hoe onhandig sommige mensen tillen, denk ik alleen maar: wanneer zie ik jou op mijn spreekuur?
Pieter Coenen: ‘Biomechanisch gezien maakt het niet veel uit hoe je tilt: door de rug of door de knieën. Het gaat ook niet zozeer om de piekbelastingen, maar om de cumulatieve belasting die leidt tot rugpijn. Tiltraining heeft daarom geen effect, je kunt veel beter een aanpassing maken op de werkplek. Als je ervoor zorgt dat de metselaar de stenen niet van de grond hoeft te tillen, maar vanaf een bokje, maakt dat biomechanisch al heel veel verschil. Als we al zien dat tillen iets veroorzaakt, is het vooral omdat de persoon vijf dagen per week vanaf zijn zestiende aan het tillen is. Het is niet zo dat je aan een enkele tilhouding de rest van je leven lage rugpijn overhoudt.’
Michiel Reneman: ‘Tillen is altijd zwaar, stelt Paul. Daar vind ik wel iets van. Door dat te zeggen, voed je het idee dat tillen niet goed voor je is. Dat leidt tot spanningen die ook in de spreekkamer terugkomen. De patiënt hoort dat tillen zwaar is en niet goed. In de NVAB-richtlijn en in alle andere klinische richtlijnen, tot aan de WHO aan toe, staat echter dat tillen en fysieke belasting goed voor je zijn.’
Pieter Coenen: ‘Je haalt de WHO-richtlijnen aan. Daarin wordt gesteld dat je 150 minuten per week matig intensief moet bewegen en twee keer een half uur intensief. Dat suggereert dat de bouwvakker en de stratenmaker goed bezig zijn. Je moet daar echt wel nuance in aanbrengen voor mensen met zware beroepen.’
Paul Kuijer: ‘Stenen sjouwen is geen fitness. Bovendien wordt in het werk tillen vaak gebagatelliseerd. We hebben een cultuuromslag nodig. Bij lichamelijk zware beroepen geldt: we doen het al jaren zo, waarom zouden we het aanpassen? Als je er last van krijgt ben je de sufferd of de zwakke schakel.’
BS: Mensen met rugpijn vragen mij vaak of ze hun werk nog kunnen blijven doen? Wat moet je als bedrijfsarts adviseren? Lekker soepel blijven bewegen en doorgaan of ongeschikt voor het eigen werk verklaren?
Michiel Reneman: ‘Dat laatste zou niet mijn eerste optie zijn. Kijk, zorgen moet je serieus nemen. Na het uitsluiten van rode vlaggen, moet je doorvragen zodat je er goed achter komt wat er echt speelt. De patiënt voelt zich daardoor ook gehoord. Vervolgens heb je meerdere mogelijkheden. Als de arbeidsbelasting te hoog is, moet je daaraan gaan sleutelen. Als de arbeidsbelasting binnen de Nederlandse normen past, kun je proberen de zorgen van de patiënt te verminderen. Ga werken aan zijn gedachtes over rugpijn, neem de mogelijke oorzaken en daarbij passende interventies door. Je kunt wat van zijn zorgen en van zijn pijn wegnemen en daardoor het functioneren op het werk verbeteren.’
‘De registratierichtlijn Rugpijn als beroepsziekte zal toepasbaar blijven’
BS: Allemaal prachtig, maar wanneer moet ik in actie komen? De patiënt komt meestal pas na een paar weken op spreekuur. Wanneer is een fysiotherapeut voldoende? Wanneer moet je opschalen naar pijnrevalidatie?
Paul Kuijer: ‘Er zijn veel goede fysio- en oefentherapeuten die geschoold zijn in moderne pijnkennis en graded activity en die ook de zorgen van de patiënten meenemen in hun behandeling. Als dat niet voldoende werkt is pijn- of arbeidsrevalidatie een optie om te bespreken. In de NVAB-richtlijnen lees je hoe je stap voor stap kunt handelen.’
BS: Is werk met tillen als onderdeel van de functie eigenlijk passend voor iemand die bekend is met rugklachten?
Paul Kuijer: ‘Mijn stelregel is: blijf aan het werk en blijf je eigen werk doen. Kijk vooral hoe je het tillen op het werk voor de werkende passend kunt maken – dat is goed voor preventie en snellere terugkeer naar werk. Bedenk ook dat het vaak niet om één medewerker gaat, maar waarschijnlijk om meer mensen in dezelfde functie. Iedereen heeft er wat aan als de werkomstandigheden verbeteren. Steun van de werkgever maakt daarbij een wereld van verschil.’
Michiel Reneman: ‘Aanpassing van de arbeidsbelasting vind ik primair iets voor het opstarten van werk na uitval. Ik zou de optie om het oude werk weer op te pakken met de reguliere arbeidsbelasting zeker openhouden. En nogmaals: denk als bedrijfsarts ook goed aan je formulering en je taalgebruik. Het framen van fysieke arbeidsbelasting als iets wat negatief is, of een risico voor het ontstaan van lage rugpijn, zit diepgeworteld. Benadruk ook de positieve aspecten van fysieke arbeidsbelasting. Bewegen en belasting helpt mensen gezond te worden. Of je dat nu thuis, in de sportschool of op het werk doet. Waarom denken we dat er verschillen in zitten? Dat ontdekken is de heilige graal. De biomechanische kant is inmiddels wel goed bestudeerd, maar in de interacties met andere biologische en psychosociale factoren zit de kern voor de toekomst.’
BS: Tot slot. Geven de kanttekeningen van Michiel nog aanleiding om de registratierichtlijn te herzien?
Michiel Reneman: ‘Wat ik onder meer mis is de biologische plausibiliteit. De richtlijn is nu gebaseerd op een associatief en niet op een mechanistisch model. Ik denk dat we daar werk te doen hebben. We moeten leren begrijpen waarom de associaties zijn waarom ze zijn. En geef ruimte voor biopsychosociale complexiteit en voor onzekerheid; wat mij betreft (helaas) een minder simpele registratierichtlijn.’
Paul Kuijer: ‘De revisie van de registratierichtlijn staat voor dit jaar gepland, waarbij het inderdaad goed is om meer aandacht te besteden aan stap vier; zijn er nog andere verklaringen voor de rugpijn? Bijvoorbeeld psychosociale risico’s. Je moet de richtlijn bovendien niet zien als alleswetend. Het doel is om bedrijfsartsen snel en kundig te informeren over de werkgerelateerde risico’s voor lage rugpijn. De richtlijn zorgt zo dat bedrijfsartsen geen kansen missen om gezond werk te creëren. Zo kunnen ook de werknemer en werkgever aan de slag met preventie.’
Pieter Coenen: ‘Wij weten dat lage rugpijn een complex probleem is en ik ben bang dat je die complexiteit niet in een richtlijn kwijt kunt. De uitdaging blijft om de richtlijn toepasbaar te laten zijn.’
Referenties
1. De Bruin LJE, Hoegh M, Greve C, Reneman MF. Insufficient evidence for load as the primary cause of nonspecific (chronic) low back pain. A scoping review. Orthop Sports Phys Ther. 2024 54(3):1-14.
2. Wai EK, Roffey DM, Bishop P, Kwon BK, Dagenais S. Causal assessment of occupational lifting and low back pain: results of a systematic review. The Spine Journal. 2010;10(6):554-66
3. Lötters F, Burdorf A, Kuiper J, Miedema H. Model for the work-relatedness of low-back pain. Scand J Work Environ. 2003;29(6):431-40.
4. Reneman MF, Coenen P, Kuijer PPFM, van Dieën JH, Holtemann A, Igwesi-Chidobe CN, et al. Tensions of low-back pain and lifting; Bridging clinical low-back pain and occupational lifting guidelines. Journal of Occupational Rehabilitation, 2024. Doi: 10.1007/s10926-024-10230-x.
Scan de QR-code voor de registratierichtlijn Aspecifieke lage rugklachten van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten.
Gespreksdeelnemers
▶ Bas Sorgdrager (BS) is redacteur van TBV, bedrijfsarts en moderator van het gesprek.
