Cognitieve beperkingen zien we bij neurodegeneratieve aandoeningen zoals vroege dementie, MS of Parkinson, bij niet-aangeboren hersenletsel en diverse chronische aandoeningen. De aard en mate van cognitieve beperkingen zijn voor bedrijfs- en verzekeringsartsen vaak lastig in te schatten. In dit artikel geven we u een inkijkje in deze materie en bieden we wat handvatten aan hoe daarmee omgegaan kan worden. Het onderzoeken van de cognitieve status van een patiënt is een gelaagd proces en bestaat uit de meerdere stappen.
De eerste stappen
Het bewustzijn
Het begint bij het vaststellen van het bewustzijn volgens de Glasgow Coma Scale.1 Aangenomen dat daar bij onze populatie geen beperkingen zitten, moet vervolgens onderscheid gemaakt worden tussen zintuiglijke input, verwerking en de output.
De input
Informatie van de zintuigen komt in de hersenen binnen in de primaire sensorische gebieden. De hersenen werken als een computer die erin gespecialiseerd is om die grote hoeveelheden parallelle data te verwerken. Die data wordt eerst omgezet in abstractere concepten. Bijvoorbeeld: in de ogen worden de staafjes en kegeltjes geactiveerd. In de visuele gebieden wordt die input verwerkt tot vormen, kleuren, bewegingen. Stapje voor stapje wordt hieruit gedestilleerd dat je bijvoorbeeld naar een auto aan het kijken bent. Ook daarna gaan de hersenen verder met filteren. De auto is van belang als hij met hoge snelheid op je af gereden komt, maar als je hem in de verte op een parkeerplaats ziet staan, kan hij genegeerd worden. Tenzij het dan weer je eigen auto is waar een ruit van is ingeslagen. Zo zijn de hersenen continu bezig met het filteren van zintuiglijke informatie. Voor een adequaat onderzoek van de cognitieve status, is het van belang om te checken of er geen beperkingen zijn in de input. Bij gehoor bijvoorbeeld is niet alleen van belang dat geluiden door de oren goed worden doorgegeven aan de hersenen (slechthorendheid), maar ook dat de input goed gefilterd wordt (spraakaudiogram).
De output
De meest directe vorm van output is de motoriek. Maar de hersenen hebben ook via het autonome zenuwstelsel invloed op het lichaam. De complementaire parasympathische en sympathische zenuwen sturen klieren en automatische spieren aan. Soms zijn patiënten gespannen voor een spreekuur. Hun sympathicus is dan actief en zorgt voor de aanmaak van adrenaline in de bijnieren. Dit kan zorgen dat iemand scherp is, maar het is niet ideaal voor het maken van goed doordachte complexe beslissingen. Naast adrenaline zijn er nog andere hormoonsystemen van belang, zoals de maandelijkse cyclus bij dames en de slaapcyclus. Heeft de patiënt geen oog dichtgedaan van vermoeidheid dan zal dat het cognitief functioneren verstoren. Dit soort schommelingen kan deels ondervangen worden door meerdere contactmomenten.
Staat- en kanaalfuncties
Als input en output ongestoord zijn, kan de verwerking tussen input en output onderzocht worden: het cognitieve functioneren. Ook daarbij kunnen verschillende functies van de hersenen elkaars werking beïnvloeden. Zo kan een rekentaak mislukken omdat iemand gestoorde aandacht heeft of gestoorde taal: door dyslexie de opdracht niet begrijpen of een verspreking bij het geven van het antwoord. Een grof onderscheid kan worden gemaakt tussen staatfuncties en kanaalfuncties.2 Staatfuncties zijn de functies die de algemene informatieverwerking beïnvloeden, zoals aandacht, stemming en motivatie. Deze kunnen gestoord zijn bij een beschadiging in het frontale deel van de hersenen, maar ook door multifocale letsels, metabole en psychologische stoornissen. Beperkingen in staatfuncties beïnvloeden het algemene cognitieve functioneren, daarom worden deze als eerste onderzocht. Daarna volgen de kanaalfuncties. Kanaalfuncties zijn functies van informatieverwerking die volgens een specifiek kanaal verlopen, meestal samenhangend met specifieke gebieden in de hersenen. Bijvoorbeeld taalfuncties en rekenen. Daardoor kunnen stoornissen in kanaalfuncties helpen om de locatie van een hersenaandoening vast te stellen.
Testen
Er zijn tests voor een nadere objectieve vaststelling van de cognitieve status.
Tests selecteren
De basis voor het kiezen van wat en hoe te testen vormt, naast een vraagstelling van werkgever of verwijzer, een goede anamnese en het in kaart brengen van de medische voorgeschiedenis. Ook kan naar het opleidingsniveau gevraagd worden en het niveau van cognitief functioneren wat vereist is voor huidige werk en/of hobby’s. Zo kunnen te makkelijke of moeilijke tests vermeden worden en daarmee plafond- en bodemeffecten, waarbij vrijwel alle vragen juist of onjuist worden beantwoord. Bij iemand met alzheimer zullen algemene geheugentests niet onderscheidend werken, terwijl bij iemand met een fotografisch geheugen juist moeilijke geheugentests geselecteerd worden om een goed van een excellent geheugen te onderscheiden. Vuistregel is om tests te kiezen waarbij je verwacht dat de patiënt 75% van de vragen juist beantwoord.
Volgorde van testen
Als eerste worden belangrijke staatfuncties getest: hoe alert iemand is (arousal), de stemming, motivatie en aandacht en kortetermijngeheugen. Daarna worden taal en visuele functies getest, omdat stoornissen van invloed zijn op volgende tests. Merk op dat niet voor iedere functie uitgebreide vragenlijsten hoeven te worden afgenomen. Met een goede anamnese kom je een heel eind, hetgeen ook mogelijk is op het spreekuur. In tabel 1 een korte lijst van de belangrijkste functies om te checken. Vervolgens worden langetermijngeheugen en redeneervermogen getest. Welke tests verder gedaan worden, is afhankelijk van de anamnese en vraagstelling. Functies die getest kunnen worden zijn bijvoorbeeld het rekenvermogen, inschattingsvermogen, planning van complexe taken en abstractie. Ook hier kan een goede observatie tijdens het spreekuur al een hoop informatie opleveren zonder formele tests te gebruiken.
Tabel 1.
|
Checklist uitvragen cognitief functioneren Item
|
Voorbeeldvragen
|
Test
|
|---|---|---|
|
Bewustzijn
|
Glasgow Coma Scale
|
|
|
Aandacht
|
Vraag bijvoorbeeld om de maanden achterstevoren te noemen. Onderscheid aandacht vasthouden, bijvoorbeeld boek lezen, en verplaatsen, bijvoorbeeld autorijden.
|
MMSE item 4, FAB item 4
|
|
Motivatie en stemming
|
Verken de stemming en de verwachtingen bij het spreekuur.
|
|
|
Kortetermijngeheugen
|
Wat heeft u vanochtend gegeten?
|
MMSE item 5
|
|
Taalvaardigheden
|
Kunt u tijdens de anamnese een normaal gesprek voeren?
|
MMSE items 6-10; FAB items 1,2
|
|
Constructie (visueel)
|
Laat de patiënt op een leeg vel een klok tekenen op tien over twee
|
MMSE item 11
|
|
Langetermijngeheugen
|
Wie was de vorige president van de Verenigde Staten?
|
MMSE item 5 kan aan het einde van het spreekuur nog eens herhaald worden
|
|
Redeneervermogen
|
Wat betekent: goed is de vijand van het beste (relatief onbekend gezegde)
|
FAB item 1
|
|
Planning
|
Hoe gaat koken, aankleden? Heteroanamnese bij partner of leidinggevende.
|
Puzzels zoals een sudoku of de Torens-van-Hanoi puzzel
|
|
Remming
|
Heeft u regelmatig een kort lontje?
|
FAB items 3-6
|
Twee voorbeelden van tests
Aan het eind van dit artikel twee tests die goed illustreren hoe je snel een indruk kunt krijgen van het cognitieve functioneren: de Mini Mental State Examination3 duurt ongeveer tien minuten. Deze staat vooral bekend als screener voor dementie maar test verschillende cognitieve functies. De andere test, de Frontal Assessment Battery4 geeft een eerste indruk van de meest ongrijpbare functies: de frontale functies zoals aandacht, remming en cognitieve flexibiliteit.
Casus
Een 55-jarige man is werkzaam op een kwaliteits- laboratorium van een chemisch productiebedrijf in 5-ploegendienst. Hij is sinds 20 jaar bekend met diabetes type 1 en eigenlijk al die jaren goed ingesteld geweest ondanks de nachtdiensten. In al die jaren zijn drie hypoglykemieën opgetreden. Twee jaar geleden had hij een herseninfarct, waarbij de neuroloog beschrijft dat er volledig herstel is in de zin van ongestoorde spraak, craniale zenuwen, motoriek, coördinatie, sensibiliteit en reflexen. Ongeveer een jaar geleden viel het meneer zelf op dat hij steeds meer moeite kreeg om de aandacht erbij te houden. Hij kan zich minder goed concentreren en de aandacht over diverse zaken verdelen. Hij vindt het vervelend dat hij de laatste tijd meer dingen vergeet, zowel op het werk als thuis. Verder wordt er sinds drie maanden gewerkt met een nieuw computersysteem, wat hij niet goed onder de knie krijgt. De bedrijfsarts wilde hem graag helpen om optimaal inzetbaar te blijven, maar had aanknopingspunten nodig om te beoordelen wat op dit moment de stand van zaken is en waar betrokkene kan worden geholpen en verwees de werknemer naar ons klinisch arbeidsgeneeskundig centrum. Bij de neuropsycholoog bleek sprake van gestoorde aandacht. Met name viel op dat zijn prestaties gedurende het neuropsychologische onderzoek leken af te nemen. Hij kan daardoor zijn eigen werk niet meer uitvoeren. Bij de arbeidsgeneeskundige bleek hij angstig te worden van zijn cognitieve klachten. We adviseerden verwijzing naar een maatschappelijk werker voor zijn angsten en het zoeken van aangepast werk. Dat bleek aanwezig: hij verwerkt nu inkomende orders, waarbij zijn jarenlange ervaring goed van pas komt en geen groot beroep wordt gedaan op zijn concentratievermogen.
Beschouwing
In de beschreven casus is na het herseninfarct geen neuropsychologisch onderzoek (NPO) verricht. Een NPO is niet standaard bij neurologen. Zo kan verminderd cognitief functioneren soms pas later boven water komen, bijvoorbeeld doordat iemand moeite heeft met de eisen die het werk stelt. Een bekende aanleiding is wanneer er buiten de bekende routine gewerkt moet worden, zoals de medewerker uit de casus die geconfronteerd werd met een nieuw computersysteem. Een NPO is voor een goed inzetbaarheidsadvies onmisbaar. Het evidence-based ontwikkelde NPO in ons centrum houdt ook rekening met hersenfuncties waarop iemand bovengemiddeld moest presteren voor zijn werk, zoals het vasthouden van de concentratie in de casus. Standaard wordt rekening gehouden met de symptoomvaliditeit (zie het artikel van Van Vliet en Geurtsen op pagina 20). Afstemming tussen de neuropsycholoog en de verwijzend bedrijfsarts is van belang zodat een juiste interpretatie kan worden gegeven aan de testuitslagen voor de specifieke werkbelasting voor het individu. De uitkomst is een concreet advies voor re-integratie- en interventiemogelijkheden. In het advies wordt de prognose voor het verdere medische verloop beschreven en het biedt aanknopingspunten voor een inzetbaarheidsprofiel waarmee verwijzer met werknemer en werkgever verder kan.
De auteurs danken prof dr. Frederieke Schaafsma voor het kritisch meelezen
Referenties
1.
Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum JC. Posner’s Diagnosis and Treatment of Stupor and Coma 5e; Oxford University Press; Jul. 2019.
2.
Principles of behavioral and cognitive neurology, 2nd edition; Mesulam; Oxford University Press 2000.
3.
Folstein MF, Folstein SE, McHigh PR. MMSE; J Psychiatr Res 1975;12:189-198.
4.
Moreira HS, Costa AS, Castro SL, Lima CF, Vicente SG. FAB; Assessing Executive Dysfunction in Neurodegenerative Disorders: A Critical Review of Brief Neuropsychological Tools. Front Aging Neurosci (Review). 2017;9:369.
Mini Mental State Examination MMSE3
Een score van 24 of meer van de 30 wijst op een normaal cognitief functioneren. Tussen haakjes de score.
Oriëntatie
1. Welke dag is het vandaag; datum; maand; seizoen; jaar? (0-5)
2. Kunt u me vertellen waar u nu bent: ziekenhuis/gebouw; afdeling; stad; provincie; land (0-5)
Registratie
3. Ik noem nu 3 woorden. Wilt u die herhalen: ‘boek, plant, molen’ (1 seconde per woord; indien problemen, herhalen tot patiënt de 3 woorden weet, maar dan geen punten geven) (0-3)
Aandacht
4. Wilt u van 100 zeven aftrekken, dan weer 7 aftrekken en zo doorgaan ? (1 punt per goed antwoord, stoppen bij 65 of na 5 antwoorden; foute antwoorden niet verbeteren) 100-7; .. -7; .. -7; .. -7; .. -7 [0-5] (of, als rekenen onmogelijk is: wilt u het woord ‘DORST’ van achteren naar voren spellen ? (..T..; ..S..; ..R..;. ..O..; ..D..)
Geheugen
5. Noemt u nogmaals de drie woorden van zojuist: boek; plant; molen (0-3)
Taal
6. Wat is dit (potlood of pen)? Wat is dit (horloge)? (0-2)
7. Wilt u de volgende zin herhalen: ‘geen als en of maar’ (0-1)
8. Pak dit papier met uw rechterhand, vouw het dubbel en leg het daarna op uw schoot (1 punt per goede handeling) (0-3) (papier voor patiënt op tafel leggen)
9. Wilt u dit lezen en opvolgen? (kaart met de zin ‘sluit de ogen’ voor patiënt leggen) (0-1)
10. Wilt u een zin opschrijven met een onderwerp en werkwoord ? (pen en papier voor patiënt leggen) (0-1)
Constructie
11. Wilt u deze figuur natekenen ? (papier, pen en kaart met figuur voor patiënt leggen; 1 punt als alle zijden en hoeken zijn getekend en er twee snijpunten zijn) (0-1)
Uiteraard kan ook gekozen worden om op basis van de anamnese enkele items te gebruiken of om de tests moeilijker te maken. Uiteraard bestaan er dan geen evidence-based normaalwaardes, maar het kan helpen een indruk te krijgen van de beperkingen. Zo kan het testen van het geheugen uitgebreid worden met het vragen naar recente gebeurtenissen uit het nieuws. Het redeneervermogen kan worden uitgebreid met de vraag om een relatief onbekend gezegde uit te leggen zoals ‘goed is de vijand van het beste’. Ook kunnen later in het spreekuur de drie woorden van punt 3 nog eens gevraagd worden.
Frontal Assessment Battery (FAB)4
Bij deze test worden bij gezonde mensen minstens 12 van de 18 punten gescoord.
1. Conceptualisatie
‘Wat is de overeenkomst tussen een banaan en een sinaasappel?’ G/F
‘Een tafel en een stoel?’ G/F
‘Een tulp, een roos en een madeliefje?’ G/F
Aantal punten (1 punt voor elk correct antwoord) (0-3]
2. Fluency (perseverance, mental retrieval)
‘Noem in 1 minuut zoveel mogelijk woorden beginnend met de letter s. Persoons- en plaatsnamen, bijvoorbeeld Simon, zijn niet toegestaan.’
(<3 woorden 0; 3-5 woorden 1; 6-9 woorden 2; >9 woorden 3)
3. Sequentieel bewegen (+ response inhibition)
‘Kijk goed naar wat ik doe’. (voer de Luriahandgreep uit: met vuist op de tafel, dan met gestrekte hand een hakbeweging op de tafel maken, dan de handpalm op de tafel leggen). ‘Probeer maar mee te doen’ (voer samen met de patiënt 3 series uit). ‘En gaat u maar door.’
(Patiënt kan niet samen de handgrepen uitvoeren 0; Patiënt kan niet zelfstandig maar wel samen de handgrepen uitvoeren 1; Patiënt kan 3 series achtereen zelfstandig uitvoeren 2; Patiënt kan zelfstandig 6 series uitvoeren 3)
4. Tegengesteld bewegen
‘Tik 2 keer wanneer ik 1 keer tik.’ (Voer serie van 3 uit: 1-1-1)
‘En tik 1 keer wanneer ik 2 keer tik.’ (Voer serie van 3 uit: 2-2-2)
Tik nu de volgende serie: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
(4-keer voorbeeldritme volgen 0; >2 fouten 1; 1-2 fouten 2; foutloos 3)
5. ‘Go-no go’ (+ response inhibition)
‘Tik 2 keer wanneer ik 1 keer tik.’ (Voer serie van 3 uit: 1-1-1)
‘En tik niet wanneer ik 2 keer tik.’ (Voer serie van drie uit: 2-2-2)
Tik nu de volgende serie: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
(4 keer voorbeeldritme volgen 0; >2 fouten 1; 1-2 fouten 2; foutloos 3)
6. Utilisatie
Vraag eerst de patiënt zijn/haar handen met de handpalmen naar boven op tafel te leggen. Zeg vervolgens: ‘Pak mijn handen niet beet’ en breng uw handen in de richting van de handpalmen van de patiënt of raak deze aan. Als de patiënt uw handen vastpakt, zeg dan nog eens ‘Pak mijn handen niet beet’ en breng uw handen opnieuw in zijn/haar richting.
(Patiënt pakt elke keer uw handen beet 0; Uw handen worden zonder aarzeling beetgepakt 1; Patiënt aarzelt en vraagt wat hij/zij moet doen 2; Uw handen worden niet beetgepakt 3)
