Het werk van de medisch adviseur aan de zijde van de verzekeraar bestaat uit het beoordelen van de gezondheidstoestand van een verzekerde. Het beoordelen gebeurt doorgaans 'op afstand', dat wil zeggen zonder zelf fysiek onderzoek te doen, dan wel een gesprek te voeren over diens gezondheidstoestand. Voor tuchtzaken zijn gegronde klachten van verzekerden dan niet de veel voorkomende aanleidingen, zoals onjuiste behandeling, verkeerde diagnose, onvoldoende zorg, grensoverschrijdend gedrag of onheuse bejegening, maar gaan meer om onjuiste rapportages (kader).
Tuchtklachten tegen medisch adviseurs komen geregeld voor. Aanleiding voor een gegronde klacht tegen medisch adviseurs is bijvoorbeeld onderzoek en rapportage over whiplash.1 Meestal zijn klachten echter ongegrond.1,2
Bij uitspraken wordt de Beroepscode van de GAV (Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken) aangehaald als grondslag voor beslissingen, waaruit het belang van deze Beroepscode nog maar eens blijkt. In de Beroepscode van de GAV is vastgelegd dat de geneeskundig adviseur een andere arts kan verzoeken een onderzoek te verrichten of advies voor hem of haar te verrichten.3 In een beschreven zaak bijvoorbeeld heeft de medisch adviseur een reumatoloog gevraagd om verzekerde te onderzoeken, dat lag ook voor de hand omdat de klachten van verzekerde op het terrein van de reumatologie lagen.2 Het College ziet niet in dat eigen lichamelijk onderzoek van de medisch adviseur een toegevoegde waarde zou hebben gehad. Enige andere wettelijke of andere bepaling, die de medisch adviseur daartoe zou verplichten, is het College niet bekend.
De medisch adviseur zal zich bij elke kwestie moeten afvragen hoe de WGBO en blokkeringsrecht van toepassing zijn. Hoewel er geen sprake is van een ‘echte’ geneeskundige behandelingsovereenkomst zoals bij een regulier arts-patiënt contact, zijn medisch adviseurs gehouden aan de WGBO, via de ‘schakelbepaling’ van art. 464 WGBO bijvoorbeeld, bij het opstellen van deskundigenrapportage. Dat geldt alleen niet voor die WGBO-bepalingen, die zich, zoals de WGBO stelt, niet verdragen met de keuringssituatie. Een voorbeeld daarvan is de geheimhoudingsbepaling (art. 457 WGBO): de arts mag de conclusies van zijn onderzoek aan de opdrachtgever verstrekken zonder dat hij daarvoor toestemming nodig heeft van betrokkene. Specifiek staat in artikel 446,5 van de WGBO: Dit geldt voor handelingen ter beoordeling van de gezondheidstoestand of medische begeleiding van een persoon, verricht in opdracht van een ander dan die persoon in verband met de vaststelling van aanspraken of verplichtingen, de toelating tot een verzekering of voorziening, of de beoordeling van de geschiktheid voor een opleiding, een arbeidsverhouding of de uitvoering van bepaalde werkzaamheden (WGBO art 446, 5).
Het blokkeringsrecht zoals omschreven in artikel 7:464 lid 2 sub b BW is niet van toepassing op lopende burgerrechtelijke verzekeringen zoals de arbeidsongeschiktheidsverzekering. De reden daarvoor was dat een blokkeringsrecht gedurende de looptijd van zo’n verzekering er toe zou kunnen leiden dat de verzekeraar niet in staat zou zijn het uitkeringspercentage aan te laten sluiten op de werkelijke mate van arbeidsongeschiktheid. Uitzonderingen bevestigen de regel.
Rapportage richtlijnen voor Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken (GAV) (4)
-
Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;
-
Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;
-
In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;
-
Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;
-
De medisch adviseur moet zich in zakelijke bewoordingen uitdrukken, is niet vooringenomen, toont voldoende respect voor gesprekspartners, moet objectief en onafhankelijk oordelen en beperkt zijn oordeel tot het eigen werkterrein.
Met dank aan mr. Guusje de Vries, verzekeringsarts en medisch adviseur voor de suggesties
Referenties
1.
Capellen-de Graaf NWM van, Overzicht klachten tegen medisch adviseurs. Themanummer Tuchtzaken, Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken. GAVscoop 2010;14(2):54-55.
2.
Vries A de, Tucht en Zucht. GAVscoop 2017;21(1):9-10
3.
Beroepscode voor Medisch Adviseurs werkzaam in Particuliere Verzekeringszaken en/of Personenschadezaken, September 2013, www.gav.nl.
