Het 25e Artis Symposium dat afgelopen zomer in Amsterdam plaatsvond, was de laatste editie in zijn huidige vorm. Reden genoeg voor een gesprek met de initiatiefnemers: emeritus hoogleraren psychiatrie dr. W. van Tilburg en dr. G.F. Koerselman. Een gesprek over het symposium, maar vooral ook over de vraag hoe psychiaters en bedrijfs- en verzekeringsartsen optimaal van elkaars kennis en vaardigheden kunnen profiteren.
De grenzen verkennen tussen psychiatrie en psychologie en de wereld van ons dagelijks leven. Dat is vijfentwintig jaar lang het uitgangspunt geweest van het Artis Symposium. Een scala aan onderwerpen kwam in die kwart eeuw voorbij: variërend van schuld en schaamte tot geloof en verdriet. Over het ontstaan van het symposium zegt Willem van Tilburg: “We vonden destijds dat de nascholing psychiatrie wat eenzijdig was. In onze optiek werd er te weinig aandacht besteed aan de integratie met het sociologisch en maatschappelijk terrein. Daar wilden we iets voor organiseren en dat bleek duidelijk in een behoefte te voorzien.” Frank Koerselman vult aan: “We waren jaargenoten in de psychoanalytische opleiding. Wij merkten dat de psychoanalytische vereniging naar binnen gekeerd was en niet openstond voor de buitenwereld. We konden binnen de vereniging geen congres met een dergelijke inhoud organiseren. Dus besloten we het zelfstandig te doen.”
Het werd direct een succes. De eerste bijeenkomst trok meteen veel belangstelling van psychiaters, psychologen én de media. “Peter van Ingen van de VPRO-televisie deed live verslag van het symposium. Dat heeft nog bijna tot onze excommunicatie uit de psychoanalytische vereniging geleid”, zegt Koerselman lachend.
De onderwerpen werden steeds breder en strekten zich uit tot filosofie en zelfs politiek. Het duurde dan ook niet heel lang voordat ook andere doelgroepen het Artis Symposium bezochten. Daaronder een groeiend aantal medisch adviseurs, bedrijfs- en verzekeringsartsen. Met name Koerselman, die tot op de dag van vandaag nog veel expertises doet, kende veel van hen en nodigde ze uit. “Mond-tot-mondreclame deed de rest”, zo herinnert hij zich. De positieve feedback was voor beide psychiaters reden om 25 jaar door te gaan. “Maar nu hebben we het stokje overgedragen aan SCEM (ontwikkelaar en organisator van nascholingsprogramma’s – red.) dat iets vergelijkbaars gaat opzetten.”
Jullie vertrekpunt is zoals dat heet, de harde psychiatrie. Maar – en dat zagen we ook op de symposia – jullie denken ook sterk multifactorieel. Dat vinden verzekerings- en bedrijfsartsen natuurlijk erg interessant. Wij worden vrijwel dagelijks geconfronteerd met begrippen als minor en major depression, burn-out, angst- en paniekstoornissen of SOLK. Maar waar ligt de grens met de harde psychiatrie?
Van Tilburg: “Voor mij staat harde psychiatrie voor hardnekkige vormen van psychosociale disfunctie, zodanig dat mensen daardoor geïnvalideerd raken. Het gaat dan vaak om ernstige aandoeningen zoals schizofrenie of psychosen, maar ook SOLK kan erg invaliderend werken en valt daarom voor een deel onder ‘harde’ psychiatrie.”
Koerselman: “Voor mij omvat harde psychiatrie de ‘ouderwetse’ psychoses, de echte ziektes, vergelijkbaar met epilepsie. Aandoeningen die een andere werkwijze en strategie vereisen. Daarnaast heb je een hoop psychische ellende, veroorzaakt doordat de draagkracht bezwijkt onder de draaglast. Dat is waar bedrijfsartsen vooral mee te maken hebben. Dat noemden we vroeger neuroses. Hoe zich die uiten? De één wordt angstig, de tweede somber, de derde krijgt lichamelijke problemen, de vierde gaat aan de drank.” Van Tilburg: “Maar binnen die neurotische groep heb je ook bepaalde vormen die hardnekkig zijn, chronisch én moeilijk te behandelen. Dat zijn mensen met permanente klachten die daar ook ernstig onder lijden. Die moet je niet op één hoop gooien met de rest.” Koerselman is het daar op zich mee eens, “maar de psychiatrie begint bij significant lijden en disfunctioneren. Onder die drempel kun je ook problemen hebben, maar is er geen sprake van psychiatrie. Het is een andere categorie dan de grote neuropsychiatrische beelden, die natuurlijk ook veel minder mensen treffen. Die zijn kwantitatief van veel minder belang.”
Volgens de DSM zijn er misschien wel vierhonderd diagnoses, aan de hand daarvan zou het overgrote gedeelte van de bevolking een psychische stoornis kunnen hebben. Hoe moeten we dit zien?
Koerselman: “Wat mensen vaak vergeten is dat de DSM die drempel hanteert: er moet sprake zijn van ‘significante distress or disfunctioning’. Maar wat is significant? Dat is niet gedefinieerd, maar ik beschouw dat als zó ziek dat er echt iets moet gebeuren. Als je dat aanhoudt, smelt die overload aan psychiatrie grotendeels weg. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie pleit er ook voor om het daar naar toe te brengen. Maar dat lukt niet omdat de GGZ altijd een totaalpakket wil, inclusief het gewone lijden zonder ziekte. Dat maakt het allemaal lastig.” Van Tilburg maakt een voorbehoud: “Het punt is dat je niet altijd van tevoren kunt bepalen of lichtere vormen zich zullen ontwikkelen tot zwaardere, niet te behandelen psychiatrische ziekten.”
Prof. dr. Willem van Tilburg was tot zijn emeritaat in 2007 verbonden als hoogleraar klinische psychiatrie aan de VU. Zijn onderzoeksbelangstelling ging uit naar ouderenpsychiatrie (met name dementie en depressie). In dat kader initieerde hij samen met prof. Jonker het Amstelproject waarin een groot aantal dementerenden langdurig werd gevolgd. Daarna participeerde hij met prof. Deeg en prof. Knipscheer in een grootschalig onderzoek (LASA, Longitudinal Aging Study Amsterdam) naar de somatische en psychische gezondheidstoestand van ouderen in Nederland. Met zijn werk heeft Van Tilburg de ouderenpsychiatrie in Nederland mede op de kaart gezet.
‘Als je de drempel uit de DSM aanhoudt, smelt de hele overload aan psychiatrie weg’
De prevalentie van psychiatrische aandoeningen neemt niet toe. Wel raken steeds meer mensen, op steeds jongere leeftijd, arbeidsongeschikt door psychiatrie. Wat kan hiervan de oorzaak zijn?
Van Tilburg: “Het komt misschien omdat mensen er tegenwoordig makkelijker voor uitkomen. Het is ook meer geaccepteerd. Arbeidsongeschikt worden door psychische klachten is een begaanbare weg geworden en dus wordt deze weg ook ingeslagen.”
Koerselman: “Bovendien is er een verlaagde tolerantie voor ongemak en leed en dat wordt vertaald naar arbeidsongeschiktheid. Mensen hebben verdriet, zorgen of pijn en vinden dat ze daarom niet kunnen werken. Maar hoezo?, denk ik dan. Waarom zou je ondanks verdriet of pijn niet kunnen werken? Hoe vaak hoor je niet: ‘Ik wil dolgraag werken maar ik moet wel eerst weer helemaal gezond zijn’. Die mentaliteit zit in de hele samenleving.”
Kennelijk lukt het bedrijfsartsen niet om dit via hun beoordeling terug te dringen?
Van Tilburg: “Omdat het zo’n maatschappelijk geaccepteerd idee is. Mensen zijn ook mondiger geworden. Ze hebben de neiging om zelf te bepalen wat ze mankeren en of ze wel of niet in staat zijn om te werken.”
Koerselman: “Verder denk ik ook dat er een afname is van het plichtsbesef. Dat werken een plicht is, ook al heb je pijn, ben je verdrietig of heb je zorgen. Dat gevoel is weg. Het leven moet leuk zijn, werken moet leuk zijn. Wat ook een rol speelt is dat mensen steeds meer externaliseren en projecteren. Dat is ook een vorm van coping.”
Van Tilburg: “Dat is een typisch psychoanalytisch inzicht: mensen zoeken de oorzaken vaak buiten zichzelf, wanneer ze die eigenlijk meer bij zichzelf zouden moeten zoeken. Men is vaak niet bereid daarnaar te kijken.”
Koerselman: “Die externalisatie is de afgelopen decennia opvallend toegenomen. Neem de strijd tegen de tabaksindustrie waar alle artsen en patiëntenverenigingen zich achter scharen. Rokers geven de schuld aan de tabaksindustrie. Maar je hebt toch ook een eigen verantwoordelijkheid voor je verslaving?”
Prof. dr. Frank Koerselman heeft altijd affiniteit gehad met de medische kant van de psychiatrie en werkte daarom altijd in ziekenhuizen. Hij begon bij het St. Lucas ziekenhuis in Amsterdam waar in zijn tijd de enige volledige A-opleiding psychiatrie in algemene ziekenhuizen floreerde. Daarnaast werd Koerselman hoogleraar in Utrecht waar zijn interesse uitging naar beïnvloeding van de hersenen. Hij stond samen met dr. Herman Westenberg aan de wieg van deep brain stimulation. Ook was hij actief als psychotherapeut. Na zijn emeritaat zette Koerselman zijn expertisepraktijk voort. Verder verzorgt hij klinische demonstraties, cursussen voor professionals en geeft hij supervisie aan arts-assistenten.
Volgens Koerselman is het extern attribueren zo sterk in de mode, dat veel mensen geen eigen verantwoordelijkheid meer nemen. “Ook naar ziekte wordt vaak extern geattribueerd. ‘Het komt niet door mij, maar het komt door mijn ziekte.’ Maar je kunt ook zeggen: ‘Het is mijn eigen verantwoordelijkheid hoe ik met mijn ziekte omga’.”
Wat wij in de praktijk van veel werknemers horen is dat de werkdruk zo is toegenomen. Ze moeten meer rollen spelen op het werk, thuis, als mantelzorger. Speelt daar ook een vorm van externaliseren in mee?
Van Tilburg: “Nee niet per se. Het kan een reële perceptie zijn. Dat vind ik ook altijd de moeilijke kant van het beoordelen van arbeidsgeschiktheid: je moet kijken hoe de situatie werkelijk is bij deze persoon. Dat is één van de uitdagende kanten van de expertises.”
Koerselman: “Een aandachtspunt is wel dat je als psychiater niet op de stoel van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige moet gaan zitten.”
Dus jullie rol is om goed uit te zoeken wat bij de persoon zélf zit en door welke externe factoren dat wordt beïnvloedt?
Van Tilburg: “Wij kunnen die mogelijkheden wel noemen, maar voor het beoordelen van de rol die externe factoren spelen is andere deskundigheid nodig.”
Koerselman: “Behandelaars gaan vaak mee met externaliseren. Wat ik juist als behandelaar geleerd heb van het expertisewerk is om neutraal te blijven. Zeg niet ‘Het is de schuld van de tabaksindustrie’, maar zeg: ‘Jij moet stoppen met roken’. Confronteer je patiënt met contraproductieve ontsnappingsstrategieën zoals externaliseren.”
Als je een expertise doet en je ziet in een dossier relatief weinig psychiatrisch substraat, maar behoorlijk wat externalisering, valt het dan mee met de ziekte en de gevolgen voor de arbeidsmogelijkheden?
Koerselman: “Het is belangrijk dat mensen weer zelf de regie over hun leven nemen, juist bij ziekte of tegenslag. Als je daar niet op inzet ben je een dokter die het erger maakt dan het is.”
Van Tilburg: “Het is één van de essenties van het behandelen dat je dingen niet alleen een naam geeft, maar ook een gewicht. Wat voor rol spelen ze precies en van wie zijn ze afkomstig: van jou of je omgeving? Dat is vaak nog lastig omdat het meestal om interacties gaat. Het ligt niet bij één partij, zo duidelijk zijn de scheidslijnen meestal niet. Het gaat erom de patiënt gevoelig te maken voor de interactie en dat bespreekbaar te maken. Dan ben je al een heel eind.”
´Confronteer je patiënt met contraproductieve ontsnappingsstrategieën zoals externaliseren´
Moeten bedrijfs- en verzekeringsartsen – tegen de maatschappelijke stroming in – veel meer tegengas geven aan individuele patiënten?
Van Tilburg. “Ik denk inderdaad dat dat meer een taak voor hen is dan voor ons.”
Koerselman: “Als het echt niet kan, kan het niet, maar als het enigszins mogelijk is dan moet je. Maar waar ligt die grens? Er is maar zelden sprake van een keiharde diagnose en een voorspelbaar beloop. Je botst op een cultuur waarin zelfs lichte onlust je al ontslaat van plicht. Je hebt te maken met een culturele achtergrond die zegt: met een lichte onlust hoef je geen plicht te hebben. Als je daar niet tegenin roeit kun je je vak wel opgeven. Maar aangeven wat redelijkerwijs wel of niet kan blijft lastig.”
Van Tilburg: “Je moet een structuur maken die geloofwaardig is zodat de patiënt daar gezag aan toekent en niet onredelijk gaat dwarsliggen. De verantwoordelijkheid om dat zichtbaar te maken en over te brengen op de patiënt is de taak van de bedrijfs- of verzekeringsarts. Wij als psychiaters hebben daar te weinig verstand van.”
Zijn er naast de externalisering nog meer inzichten vanuit de psychotherapie waar bedrijfs- en verzekeringsartsen iets aan kunnen hebben?
Van Tilburg: “Dat denk ik zeker ja. Een aantal basisconcepten uit de psychoanalyse is goed bruikbaar zoals bijvoorbeeld ‘ziektewinst’, maar ook sommige uit de gezinstherapie, zoals het begrip ‘systeem’.” Koerselman haakt in op ziektewinst, het feit dat ziek-zijn ook voordelen voor de patiënt kan hebben. “Het is heel belangrijk om te begrijpen waarom mensen zich gedragen zoals ze dat doen. Daar kun je vanuit de psychoanalyse, die over onbewuste motieven gaat, grip op krijgen. Waar het om gaat is dat je bij individuele patiënten zoekt naar onbewuste motieven voor hun manier van doen.”
Van Tilburg: “De essentie is dat je oog hebt – en de mensen gevoelig maakt – voor het feit dat een groot deel van wat ze doen niet bewust is. Ze weten het niet, niet precies of niet volledig. Of ze willen het niet weten.” Koerselman noemt het voorbeeld van een man die zijn werkgever aanklaagde voor zijn burn-out. “Maar wat blijkt? Hij bood zich telkens aan voor al het extra werk dat zich voordeed. De reden was dat hij hunkerde naar erkenning en waardering. Van zijn ouders had hij die niet gekregen, dus zocht hij het bij zijn werkgever. Als je dat niet weet en je laat zo iemand re-integreren met minder belasting, dan gaat dat natuurlijk niet werken. Het gaat immers niet om de belasting, maar om de waardering waar de persoon naar hunkert. En die behoefte blijft.”
We zouden van jullie kunnen leren: hoe vraag je dat uit en hoe krijg je iemand daarover aan het nadenken?
Van Tilburg: “Je moet weten wat je aan de orde kunt stellen zonder dat je mensen afschrikt. De waarheid is voor veel mensen natuurlijk niet te verdragen. Dus je moet ze verleiden om de juiste richting op te kijken.” Koerselman: Het is geen 1-op-1-relatie: overbelast dus uitgevallen. Er zijn ook redenen waarom mensen zich laten overbelasten. Daar moet je dus voorzichtig naar vragen. En dat zegt ook iets over de prognose en de re-integreerbaarheid.”
‘Er is een verlaagde tolerantie voor ongemak en leed en dat wordt vertaald naar arbeidsongeschiktheid’
Als de psychiatrische diagnostiek voor een belangrijk deel gebaseerd is op het beter of slechter functioneren van mensen, kunnen jullie dan ook iets zeggen over hoe mensen in werk functioneren? Of is dat een brug te ver?
Koerselman: “Je hebt het dan over het grensverkeer tussen psychiaters en sociaal geneeskundigen. Kijk, jullie zijn de specialist van het functioneren. Maar dat betekent niet dat ik er niets over mag zeggen. In principe is het mogelijk om daar met elkaar over te praten. Er is geen harde grens tussen disciplines, we overlappen elkaar. Wij kunnen iets over werk zeggen, maar jullie kunnen ook iets zeggen over psychisch functioneren. Dat doen jullie terecht ook in verzekeringsgeneeskundige rapportages.”
´Er is geen harde grens tussen onze disciplines, we overlappen elkaar´
Samenwerking tussen bedrijfs- en verzekeringsartsen, huisartsen/POH’s, psychiaters en -(gespecialiseerde) GGZ is nog ver te zoeken. Wij als beroepsgroep ervaren schotten. Hoe kijken jullie daar tegenaan?
Koerselman: “Ik pleit er al sinds 1980 voor om de GGZ als aparte organisatie op te heffen. Al die stapjes, al die wachttijden. Wat mij opvalt is dat de behandeling in de moderne GGZ bestaat uit classificeren, protocolleren, Menzisficeren. Het is geen geneeskunde meer. Maar wat je wilt is een analyse van iemands coping, van zijn herstelvermogen.”
Van Tilburg: “In de GGZ is nog steeds vaak onvoldoende oog voor werk en functioneren. Het ontbreekt aan vermogen om passende vormen van arbeid en arbeidsre-integratie te vinden. Het gaat om vinden van geschikt werk voor psychiatrische patiënten. Passende arbeid, met oog voor de beperkingen.”
Koerselman: “Nu is er meer sprake van etiketten plakken waardoor mensen zich gerechtvaardigd voelen om niks meer te doen.”
Het spijt Koerselman dat hij er niet in is geslaagd om het begrip revalidatie in de psychiatrie te introduceren. Terwijl het daar wel om draait. “Er wordt gestrooid met diagnoses. Nu weer SOLK dan weer PTSS. Steeds meer mensen hebben dat. Onzin. Het lijkt alsof behandelen alleen bestaat uit koesteren en ontzien. Maar je helpt mensen niet door ze buiten werk te houden. Revalideren, oplossingsgericht denken. Uitgaan wat mensen wel kunnen in plaats van wat ze niet kunnen. Het is zo oud als de wereld, maar het gebeurt nog steeds niet systematisch.”
Tot slot: hebben jullie nog een boodschap aan de lezers?
Van Tilburg: “Zorg dat je het gesprek met alle relevante partijen regelmatig opstart en gaande houdt. Dat moet je systematisch doen. Iedere case kent zoveel vaagheden en moeilijke beslispunten, die zijn niet in algemene regels te vatten. Met de moderne techniek moeten die gesprekken mogelijk zijn zonder dat het veel tijd kost.”
Koerselman: “Mensen raken in de war van het begrip arbeidsongeschiktheid waar eigenlijk inkomensderving bedoeld wordt. Ze vatten dat op als een medisch arbeidsverbod. Je zou beter van een percentage inkomensaanvulling kunnen spreken.”
