De sluipende erosie van de uitvoering van de arbeidsongeschiktheidswetten door bezuinigingen, capaciteitsproblemen en alsmaar toenemende werkvoorraden, leidt tot risico's voor burgers en uitvoerders. Verzekeringsartsen moeten luid en duidelijk de discussie aanzwengelen over fundamentele veranderingen in het stelsel, in plaats van zich zwijgzaam als kikkers in een pan aan de kook laten brengen. Het huidige paradigma 'werken is gezond' loopt op zijn laatste benen en is aan vervanging toe.
In april 2020 kopte Trouw: ‘Toename medische beoordelingen niet meer op te vangen.’1 Uit het UWV-jaarverslag van 2019 blijkt dat UWV niet meer kan voorzien in de groeiende behoefte aan sociaal-medische beoordelingen.2 Het Capaciteitsorgaan berekende dat het opleiden van nieuwe verzekeringsartsen het vertrek van geregistreerde verzekeringsartsen niet kan opvangen. Dit omdat het vak artsen niet voldoende uitnodigt om te blijven en omdat de opleidingscapaciteit aan de max zit.3 Toch opperde de minister dat de uitvoering van een nog in te voeren verplichte arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zzp-ers bij voorkeur ook in het publieke domein gaat plaatsvinden. Maar de bestaande arbeidsongeschiktheidsregelingen kunnen nu al niet meer adequaat worden uitgevoerd, zowel in kwalitatief als kwantitatief opzicht.
UWV kan extra opdrachten er gewoonweg niet bij hebben.4 De druk op de uitvoerders kan niet verder worden opgevoerd en aan de menselijke maat in de uitvoering mag niet verder worden gemorreld. Dat heeft de toeslagenaffaire ons wel geleerd.
‘Bestaande regelingen zijn nu al niet meer adequaat uit te voeren’
De uitvoeringscrisis is mede het gevolg van een uitholling van de publieke sector door schadelijke bezuinigingen die zijn doorgevoerd na de laatste financiële crisis, terwijl hedgefondsen en aandeelhouders werden ontzien. Minister van Staat Herman Tjeenk Willink zegt in zijn pamflet Groter denken, kleiner
doen: ‘Eveneens zonder veel politiek debat zijn alle partijen ervan uitgegaan dat de gevolgen van de economische en financiële crises behalve op gewone burgers op de publieke dienst moesten worden verhaald. In de verkiezingsprogramma’s werden vaak de maximaal haalbaar geachte bezuinigen op het overheidsapparaat opgenomen. (…) De gevolgen, in capaciteit en deskundigheid, worden nu snel zichtbaar’.5
Bereid tot dweilen
UWV en het ministerie denken na over andere manieren van het verrichten van herbeoordelingen vanwege het aanhoudende toekomstperspectief van te weinig verzekeringsartsen voor te veel werk. Daarbij geven zij zelf steeds bij herhaling al aan dat ook het anders inrichten van de uitvoering (laatste plan: Sociaal-Medische Centra oprichten) de crisis in de uitvoering niet afdoende zal kunnen bezweren.6 Verzekeringsartsen zijn best bereid om te dweilen, maar als er niets gedaan wordt aan de lekkende kraan is de boodschap impliciet: ‘Verzekeringsarts, sop het zelf maar op in je nieuwe SMC!’
Lessons learned
De coronacrisis dwong verzekeringsartsen ervaring op te doen met andere werkwijzen. Telefonische of videospreekuren bleken in een aantal gevallen ook tot juiste beoordelingen te leiden. Het lijkt er vooralsnog niet op dat anders beoordelen ook sneller beoordelen betekent, maar het risico is aanwezig is dat de lessons learned uit de tijdelijke corona-werkwijze (telefonisch/video of op de stukken waar het kan) zo gemanipuleerd gaan worden tot beleid dat het lijkt alsof aan de toenemende vraag kan worden voldaan, terwijl de kwaliteit van de uitvoering ernstig onderuitgaat, zoals in eerdere debacles van vergelijkbaar allooi.7,9
Werken met taakdelegatie moet voor verzekeringsartsen de standaard manier van werken worden om tot hogere productie te komen. Taakdelegatie en taakherschikking zijn nodig om al het sociaal-medische werk te kunnen verzetten, maar wat doet een verzekeringsarts straks zelf dan nog in direct contact met de burger en wat betekent dat voor die persoon?
Het verdunnen van de verzekeringsgeneeskundige expertise, zonder ingrijpen in het stelsel, doet de kwaliteit van de uitvoering geen goed en leidt tot juridische, maatschappelijke en morele bezwaren. Beslissingen met voor de burger vergaande gevolgen gaan steeds vaker genomen worden door lagere functionarissen, en dus gebaseerd worden op minder deskundige gronden. Bovendien leidt die verdunning niet tot toename van de voor herbeoordelingen (nu ook al niet) beschikbare verzekeringsgeneeskundige capaciteit.6
Minder grip, meer stress
Gezegd wordt dat het werk van de verzekeringsarts er leuker door zal worden, maar het tegenovergestelde zou weleens waar kunnen zijn. Want terwijl ziekte en beperkingen dan nog steeds voor een belangrijk deel bepalen of er recht op compensatie bestaat, heeft de eindverantwoordelijke medicus steeds minder grip op de beoordeling daarvan. Dat geeft risico’s voor de burger en stress bij de verzekeringsarts.
In het huidige stelsel is een goed verzekeringsgeneeskundig oordeel voorwaarde voor een juiste toepassing van de arbeidsongeschiktheidswetten. Als dit principe overboord wordt gegooid met een ‘innovatieve’ aanpak, waarbij de verzekeringsarts op grotere afstand van de burger wordt geplaatst, loopt de kwetsbare burger het risico om, nog meer dan nu al vaak zo wordt ervaren, vermalen te worden in een koude bureaucratische machinerie.
‘Het nieuwe paradigma leven en werken in vrijheid, moet worden uitgewerkt’
Radicale stelselwijziging
De onuitvoerbaarheid van huidige en toekomstige collectieve arbeidsongeschiktheidswetten schreeuwt dus om een radicale stelselwijziging; de wal keert het schip. Een nieuw stelsel waarin ziekte en/of gebrek minder het recht op uitkering of inkomen gaan bepalen, heeft de voorkeur boven een verdunning van de schaarse sociaalmedische expertise over steeds meer regelingen in het huidige stelsel. Als financiële basiszekerheid voor iedere burger kan gaan gelden, ongeacht ziekte of gebrek, neemt de morele ontwikkeling van de samenleving bovendien een vlucht voorwaarts.
Welke stelselwijziging is nodig om ervoor te zorgen dat financiële solidariteit werkelijk altijd voor iedereen geldt, ongeacht ieders individuele bijdrage aan de samenleving en ongeacht ziekte of gebrek? In welk stelsel loont werken daarnaast ook nog steeds? In welk stelsel is dat aanvullend inkomen verzekerd voor arbeidsongeschiktheid door ziekte en zijn die arbeidsongeschiktheidsregelingen wel uitvoerbaar?
Vanzelf komt dan het basisinkomen in beeld. Of, volgens historicus Rutger Bregman beter gezegd, het burgerschapsdividend.8 Want de top bezit het meeste geld, maar ‘jij en ik’, alle gewone burgers, hebben dat geld bij elkaar verdiend. Dus het dividend dat nu wordt uitgekeerd aan machthebbers en aandeelhouders behoort eigenlijk toe aan de burger. Een burgerschapsdividend kan zo eenvoudig gefinancierd worden. Zo is iedereen verzekerd van een basaal inkomen, niet een uitkering, waarmee in de meest basale levensbehoeften zou kunnen worden voorzien.
Arts voor Arbeid en Gezondheid
De inmiddels lang geleden verlaten specialisatie arts voor Arbeid en Gezondheid is rijp voor herinvoering. Idealiter is er in het nieuwe stelsel nog maar één arts in het hele domein Arbeid en Gezondheid. Die houdt zich bezig met re-integratie en verzuimbegeleiding, het beoordelen en bevorderen van herstelgedrag en preventie voor álle burgers en ook met verzuimbegeleiding en claimbeoordelingen voor aanvullend verzekerden.
Als het beoordelen van arbeidsongeschiktheidsclaims een minder dominante rol gaat spelen kan de verzekeringsarts zich meer toeleggen op het deel van zijn expertisegebied dat steeds verder in de knel is geraakt, namelijk: begeleiding, re-integratie, herstel en preventie. Dit sluit naadloos aan op de recente conclusies uit de morele evaluatie van het UWV-WB3000herbeoordelingsproject. Daarin wordt vastgesteld dat ‘goede verzekeringsgeneeskundige dienstverlening aan cliënten steunt op:
-
het recht op duurzame arbeid en solidariteit
-
de plicht tot re-integratie en participatie
-
het dienen van de gezondheid en kwaliteit van leven
-
goede zorg voor de cliënt.’
Voorts bleek dat ‘door het accent op het snel verminderen van de werkvoorraad en op het uitsluitend toetsen op de rechtmatigheid van duurzame arbeidsongeschiktheid, verbonden met politieke en maatschappelijke druk en berichtgeving in media, dit brede kader van de beginselen van goede verzekeringsgeneeskundige zorg buiten beeld is geraakt’.9 Aan deze mission drift (het wegwerken van zoveel mogelijk dossiers als doel) en de vernauwde visie op vaststellen van rechtmatigheid; de kerntaak van de verzekeringsarts als enkel claimbeoordelaar, kan dan ook een einde komen.
Voor de claimbeoordeling, de huidige corebusiness van de verzekeringsarts, is in het toekomstige stelsel nog bestaansrecht in arbeidsongeschiktheidsverzekeringen voor burgers die extra inkomen vergaren bovenop hun burgerschapsdividend. In nieuwe wet- en regelgeving wordt de starre periode van twee jaar voorafgaand aan de claimbeoordeling (WIA) losgelaten zodat per individu, ook qua timing, maatwerk geleverd kan worden. Want waarom iemand afschrijven na twee jaar als herstel nog gaande is? Dit moet nader worden uitgewerkt en de private sector kan ons hier als voorbeeld dienen.
Paradigma-verschuiving
Een radicaal anders vormgegeven sociale zekerheid, zoals het basisinkomen, gaat gepaard met een totaal nieuw denkkader. ‘Werken is gezond’ (ook een belangrijk UWV-motto), gestoeld op bijna een halve eeuw van Reaganomics en de neoliberale waarde van veel geld verdienen en maximale arbeidsparticipatie als het hoogste goed, maakt plaats voor een nieuwe vorm van maatschappelijke vrijheid met een hoger niveau van welzijn en gezondheid en universele financiële solidariteit: ‘leven en werken in vrijheid’. Om dit nieuwe paradigma in het domein Arbeid en Gezondheid nader uit te werken, kan aansluiting worden gezocht bij de moderne definitie van gezondheid van Machteld Huber, die van Positieve Gezondheid, waarbij de eigen regie van mensen en het vermogen zich aan te passen centraal staan.10
Alarmbel
De verzekeringsarts werkzaam in het publieke domein heeft een verantwoordelijkheid naar burger en maatschappij, dus ook naar de politiek.
Nu de crisis in de uitvoering van de sociale zekerheid een hoogtepunt bereikt, zonder dat het al een politiek urgent hoogtepunt is, is het aan de verzekeringsarts om de alarmbel te luiden en met nieuwe visies en oplossingen te komen. Vanuit de onvervreemdbare verantwoordelijkheid van letterlijk het gezicht zijn van het systeem in ontmoeting met de kwetsbare burger, mag hij zich publiekelijk meer gaan uitspreken over de risico’s voor de burger die hij ziet, over de toenemende morele stress die hij zelf ervaart en over de oplossingsrichtingen die er zijn. Van daaruit opent zich een nieuwe relatie met de ambtenarij en de politiek. En daarmee een nieuwe houding van de politiek en de ambtenarij ten opzichte van de beroepsgroep van verzekeringsartsen. De verzekeringsarts als waardevolle bron van kennis en ervaring en als visionair inzake de noodzakelijke verschuivingen in financieel-maatschappelijke solidariteitsbeginselen.
De beroepsgroep (inclusief NVVG, NOVAG) moet open staan voor fundamentele veranderingen, ook ten aanzien van de eigen beroepsinvulling en -identiteit. In een nieuw stelsel verschuift het accent wellicht naar begeleiding, re-integratie en preventie voor iedereen en zal een deel claimbeoordeling blijven voor de aanvullend verzekerden. Angst voor verandering is begrijpelijk, maar ongegrond, want naar verwachting zal de rol voor de arts voor Arbeid en Gezondheid in een nieuw stelsel aantrekkelijker zijn. Daarin staat de zorgtaak/-plicht meer centraal. Daarin staat de verzekeringsarts meer naast de burger dan tegenover de burger, zoals nu zo vaak wordt ervaren.
Niet langer dralen
Een wereldcrisis als de coronapandemie kan maatschappelijke veranderingen katalyseren. Als we daardoor sneller inzicht verwerven heeft het geen zin om veel langer te dralen. Want zoals Johan Cruijff al zei: ‘Je gaat het pas zien als je het doorhebt’, en dan kun je eigenlijk niet meer terug naar het oude. Het trage pad van halve maatregelen, de eerdergenoemde verzekeringsgeneeskundige verdunning zonder fundamenteel ingrijpen in het stelsel, zal leiden tot minder maatwerk en dat is een risico voor de burger. Goede verzekeringsgeneeskundige dienstverlening9 is door de langslepende crisis in de uitvoering versmald geraakt tot enkel de claimbeoordeling. De claimbeoordeling als enige bestaansrecht van de verzekeringsarts. Als ook die kerntaak steeds verder wordt uitgekleed en uitbesteed en als de verzekeringsarts geen alternatieve taakinvulling wordt geboden dreigt professionele demoralisatie. Daarmee wordt het vak onaantrekkelijker en de uitvoeringscrisis nog groter. Een langzaam hellend vlak naar een nieuw stelsel kan zo een lang en pijnlijk proces worden voor alle betrokkenen: burgers en uitvoerders.
Beter voor iedereen
We moeten dit keer echt outside the box durven denken, of in de woorden van Herman Tjeenk Willink: GROTER DENKEN. Dat is hard nodig, want zelfs de linkse partijen spreken zich niet onomwonden uit voor radicale stelselwijzigingen, zoals invoering van een burgerschapsdividend, terwijl de huidige crisis ons leert dat die niet langer utopisch zijn. Dit is dan ook geen kwestie van politieke kleur. Als we, nu zoveel factoren samenkomen, kunnen zien welke kant het op moet, dan zijn we niet langer collectief verblind door het geloof in geld en macht en de verheerlijking van de eigen verantwoordelijkheid om die zaken te verwerven en nog erger: door de angst die te verliezen. Dan ontstaat het vermogen om te registreren hoe (on)gezond of (a)sociaal onze samenleving eigenlijk was voor velen van ons en hoeveel beter het kan worden voor iedereen. Tijd voor een nieuw paradigma!
Literatuur en bronnen
1.
Weel I. Toename medische beoordelingen niet meer op te vangen. Amsterdam: Trouw; 2020 april 24.
2.
Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen. UWV Jaarverslag 2019. Amsterdam; p.32.
3.
Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2021-2024, deelrapport 4. Utrecht; p.30.
4.
Ruiter de M. UWV-baas: ‘We zitten op de grens van wat we kunnen’. Amsterdam, Volkskrant; 2021 februari 15.
5.
Tjeenk Willink H. Groter denken, kleiner doen. Uitgeverij Prometheus; 2018; p.107-108.
6.
Koolmees W. Toekomst sociaal-medisch beoordelen. Den Haag: ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Kamerbrief; 2021; p.1, p.2, p.4, p.7, p.8.
7.
Halbersma P. Breng de menselijkheid terug bij UWV. Leeuwarden: Friesch Dagblad; 2019 april 6.
8.
Duong R (regisseur, producer). Ons basisinkomen volgens Rutger Bregman. Tegenlicht. VPRO; 2018 november 25.
9.
Meij R, Polderman A, Zarroy N. Niet wijzen maar leren. Balanceren tussen recht en gerechtigheid. Morele evaluatie WB3000. Governance & Integrity, Amsterdam; 2021; p.32, p.47.
10.
Huber M. Handboek Positieve Gezondheid in de Huisartsenpraktijk. Bohn Stafleu van Loghum; 2021.
Moet natuurlijk panacee’s zijn 🙁
Zo eens met de inhoud van het stuk van Martijn. Naar mijn mening betekent het dat NVVG en NVAB gezamenlijk met een visie moeten komen waardoor allerlei werkzaamheden niet dubbel worden gedaan, maar door één arts (voor arbeid en gezondheid). Dus niet tégen elkaar praten, maar mét elkaar praten. Dat moet met name ook gebeuren op regionaal nivo tussen bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Verder wetgeving op de schop en inderdaad, zoals eerder bij de ABP-wet, pas ontslag bij een werkgever toestaan wanneer terugkeer naar de werkplek definitief onmogelijk is. Dus niet na een arbitraire periode van 2 (of 1) jaar. Discussie moet niet alleen op nivo van de burelen van NVVG en NVAB (en NOVAG) gebeuren, maar met name op de werkvloer. Dáár moeten vernieuwende ideeën ontstaan! En die moeten worden ‘opgeplust’ naar politiek Den Haag. En management van UWV moet vooral niet denken in panancee’s. Sociaal-medische centra zijn niet Dé Oplossing! Zo denken is je kop in het zand steken.
Complimenten voor jouw betoog, Martijn! Het is net alsof je mijn gedachten kunt lezen en ze dan ook nog eens goed kan verwoorden.
Eigenlijk was de Wajong tot aan 2015 ook een soort burgerschapsdividend, nu helaas jammerlijk om zeep geholpen.
We kunnen niet anders dan keuzes maken en meer de regie pakken over ons eigen werk. Dit zowel ten behoeve van de mensen die we op het spreekuur zien als van onszelf.