Afhankelijk van het beloop eindigt het met het beeld er sterker uit te zijn gekomen of blijvende patiënt te zijn geworden. Nieuwe concepten zoals die van de pathofysiologische rationale van de drie breinlagen en de narratieve identiteit kunnen de bedrijfsarts helpen om in het verhaal van de werknemer te komen (aan te sluiten) en bij te dragen aan demedicalisering en weer duurzaam te gaan functioneren. Om dit toe te lichten starten we met het onderstaande verhaal van mevrouw Hendriksen, die een ontwikkeling doormaakte van slachtoffer door het werk naar een weerbare werknemer met meer eigen regie.

Een werknemer komt bij behandelaars in verband met klachten en wil begrijpen hoe deze komen en wat een passende behandeling is. Bij arbeidsongeschiktheid komt er een dimensie bij; de werknemer moet de werkrol laten vallen en dit in zijn of haar narratief inpassen en een uitleg hebben naar anderen op het werk, thuis en bij zorg- en arboprofessionals. Naar mijn ervaring is bij psychische klachten de pathofysiologische rationale van de drie breinlagen² nuttig om op een begrijpelijke manier medische uitleg te geven en daarmee een constructieve aanvulling van het narratief van de werknemer. In het geval van mevrouw Hendriksen maakte ik een tekening op een whiteboard (figuur 1) en kwam de rationale in het kort op het volgende neer:

‘Als een belasting en/of bedreiging groter is dan uw hulpbronnen (dat wat u in huis heeft qua gezondheid, veerkracht en hulpbronnen die bij werk horen) dan komt dit binnen in het snelle systeem (in de figuur de baan tussen de thalamus en de amygdala) van uw emotionele brein, dat ook het zoogdierenbrein wordt genoemd, en reageert u met een vecht-, vlucht- of freezereactie. In de tekening staan links uw stressoren zoals de reorganisatie en het toegenomen reizen. Daaronder staan uw hulpbronnen. De werkgebonden hulpbronnen zijn ontwikkeling, steun en autonomie
³, naast gezondheid en veerkracht. Bij u staan met name uw ontwikkeling en autonomie onder druk en is de steun ‘gesplitst’ met ervaren steun van uw directe collega’s en geen ervaren steun van leiding. De activering van uw emotionele ofwel zoogdierenbrein leidt tot afgifte van hormonen naar uw reptielenbrein, dat uw onbewust werkende lichaamsfuncties zoals hartslag, ademhaling en spierspanning activeert en doorslapen verstoort. In uw geval merkt u dit vooral aan uw hartkloppingen. De activering en verhoogde doorbloeding van uw zoogdierenbrein, leidt via een koppeling tot minder doorbloeding en daarmee remming van uw menselijke brein, waaraan het werkgeheugen en uw planningsvermogen zijn gekoppeld. Deze functies liggen in uw prefrontale cortex (PCF) en noemen we ook wel uw chief executive officer (CEO). Door genoemde koppeling kunt u als u lang onder druk staat minder onthouden en wordt u chaotischer’.

De laatste vijftien jaar is er door McAdams⁴ en anderen toenemend wetenschappelijk onderzoek naar de zogenaamde narratieve identiteit gedaan. Dit is het gegeven dat een mens zich steeds een verhaal vormt over zichzelf, hoe deze zo geworden is en scenario’s maakt voor de eigen toekomst. McAdams geeft aan dat er drie lagen zijn in de persoonsstructuur. Hij beschrijft dat ieder mens geboren en al vroeg gevormd wordt met een mix van eigenschappen, waarvan de big five (extraversie, zorgvuldigheid, servicegerichtheid, neuroticisme en openheid) het beste gevalideerd zijn. Vanaf het 7e levensjaar ontstaat de tweede laag van doelen en waarden. De derde laag van de narratieve identiteit vormt zich daarna en neemt vaste vormen aan in de vroege volwassenheid, tussen het 20e en 25e levensjaar. In meerdere longitudinale onderzoeken is aangetoond dat mentaal welzijn bevorderd wordt door zelf actie ondernemen, belastende ervaringen gebruiken om van te leren en steun ervaren bij het doorstaan van belastende ervaringen.

Mijn praktijkervaring is dat we werknemers beter kunnen begrijpen als we onderzoeken wat problemen in werk en gezondheid betekenen in hun narratieve identiteit en we van daaruit de verbinding leggen met onze eigen professionele kaders. De casus van mevrouw Hendriksen illustreert dat zij zich qua kwaliteiten miskend voelde door de organisatie en dat ze gevoelens van boosheid en machteloosheid had ten aanzien van de keuzes van de organisatie. Na ontstaan van de hartkloppingen en moeheid zag zij zich als hartpatiënt (dit is ook een identiteit). Na uitleg dat er geen medische afwijkingen gevonden waren was ze zoekende wat de klachten, die ze duidelijk voelde, betekenden. Na counseling met behulp van de pathofysiologische rationale begreep ze dat haar reacties voortkwamen uit stress die haar emotionele brein had getriggerd. In de stappen daarna besefte ze dat ze in een emotionele spagaat zat die ze kon opheffen door bewust te kiezen tussen voorspelbaar uitvoerend werk op lager niveau en ontwikkeling in haar werk met meegaan in de onzekere ontwikkelingen. Ten slotte kon ze een bewuste keuze maken hoe lang ze nog de rol van werknemer wilde vervullen in relatie tot haar pensioen. Haar narratieve identiteit was aan het begin die van een loyale werknemer die klachten had gekregen door veranderingen in de organisatie, waar ze het niet mee eens was, naar een weerbaardere werknemer die keuzes kon blijven maken voor eigen ontwikkelingen en activiteiten in de organisatie waar ze wel en niet aan wilde bijdragen.

In dit artikel staan de pathofysiologische rationale en de narratieve identiteit van de werknemer centraal. Dit sluit de reguliere kaders (Wet verbetering poortwachter, richtlijn psychische klachten) niet uit, maar sluit daar juist op aan. De drie fases in de richtlijn Psychische klachten lijken juist gefundeerd op de pathofysiologie rond psychische klachten en dat aspect wordt in de richtlijn wat onderbelicht. Echter een werknemer die net gedecompenseerd is na maanden van compenseren (stoppen met leuke dingen doen, toegenomen herstelbehoefte na activiteiten) heeft pathofysiologisch gezien afgenomen executieve functies vanuit verminderde doorbloeding van de PFC.³ Pas na afname van de belasting en/of bedreiging kan er gedeeltelijke herstel optreden en kan er in de fase daarna gewerkt worden aan probleeminventarisatie en -oplossingen. Vervolgens komt dan nog de toepasfase. De rol van de bedrijfsarts is om klachten te verhelderen en input te geven voor betekenisgeving. Bij geslaagde begeleiding geven werknemers soms aan dat ze ‘zichzelf opnieuw hebben uitgevonden’. Zij zagen zich als een ‘strijdende’ werknemer die zich slachtoffer voelde van ongewenste ontwikkelingen in de organisatie. Na het traject zien ze zich als iemand die keuzes heeft en binnen de organisatie weer eigen waarden kan realiseren.