De Gezondheidsraad stelde in haar rapport Beoordelen, behandelen, begeleiden van 22 juli 2005 dat de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming ondersteund en verder ontwikkeld kon worden door de opbouw van 'mediprudentie'. Zij verstond daaronder 'een voor alle betrokkenen bij het beoordelingsproces toegankelijke verzameling van schriftelijk vastgelegde, goed beargumenteerde, gewogen en becommentarieerde claimbeoordelingsbesluiten'.
Vanaf dat moment is begonnen met de opbouw van een bestand aan mediprudentiecasuïstiek. Aanvankelijk in UWV-verband, maar uiteindelijk is het eigenaarschap en daarmee het beheer van de database aan de NVVG overgedragen.
Vervolgens is door collega’s werkzaam in de particuliere sector en door bedrijfsartsen belangstelling getoond voor deze schat aan vakinhoudelijke kennis. Daarop is in 2020 besloten om de database ook voor hen toegankelijk te maken. Zij worden tevens uitgenodigd om zelf casuïstiek aan te leveren volgens de in 2019 herziene handreiking mediprudentie om zo meer kennis te kunnen nemen van elkaars werk binnen het gedeelde domein Arbeid en Gezondheid.
Hoe toegang kan worden verkregen tot de database zal via de websites van de verenigingen worden gecommuniceerd.
Om dit heuglijke feit te markeren publiceert TBV nu één van deze mediprudentiecasus in het format zoals opgenomen in de handreiking. Daarmee willen we bijdragen aan de bekendheid met en vooral het gebruik van de database. We hopen natuurlijk ook dat deze publicatie een prikkel is voor alle vakgenoten om door te gaan of te beginnen met de ontwikkeling van mediprudentiecasuïstiek.
Vignet
Een cliënt voor wie autorijden een essentieel onderdeel van de maatgevende arbeid is, kan niet meer autorijden omdat zij een inadequate behandeling met meerdere psychofarmaca ondergaat. Mag de verzekeringsarts de cliënt vragen om deze inadequate behandeling te staken? Dat mag, maar als de behandeling na overleg met de behandelaar toch wordt gecontinueerd, kan geen maatregel worden opgelegd. Er is dan weliswaar sprake van inadequaat participatiegedrag, maar dat is niet verwijtbaar. Cliënt volgt immers het advies op van haar behandelaar.
Bespreking
Inleiding
Van de arbeidsongeschikte cliënt in de Ziektewet mag adequaat herstel- en participatiegedrag worden verwacht. Een van de voorwaarden is dat de cliënt zich adequaat laat behandelen. Maar wat als de behandeling de participatie juist belemmert en deze aantoonbaar niet bijdraagt aan herstel? Of als de behandeling zelfs kan leiden tot schade aan de gezondheid? Mag je als verzekeringsarts dan van je cliënt vragen om die behandeling te staken? En als de cliënt dat niet doet, kun je dan een maatregel opleggen? In dit artikel onderzoeken we aan de hand van deze casus de positie van de verzekeringsarts.
Aanpak en uitwerking
We zochten naar richtlijnen en protocollen op de website van de NVVG en op het intranet van het UWV, en naar jurisprudentie op uitspraken.rechtspraak.nl. De zoekstrategie is weergegeven in kader 1. Daarnaast zochten we naar evidence voor de in deze casus toegepaste behandeling. Op de website van de NVVG vonden we het verzekeringsgeneeskundig protocol participatiegedrag. We vonden geen relevante jurisprudentie. De evidence voor de behandelstrategie is samengevat in overzicht 1.
Het verzekeringsgeneeskundig protocol participatiegedrag stelt dat de cliënt verplicht is om een naar algemeen medische maatstaven adequate behandeling te ondergaan. De verzekeringsarts toetst of de behandeling voldoet aan de principes van evidence-based medicine en aan de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit. De laatste twee worden getoetst wanneer de verzekeringsarts van mening is dat een bepaalde behandeling geïndiceerd is, terwijl de cliënt een andere behandeling ondergaat of voornemens is die te ondergaan. De verzekeringsarts toetst dan of hetzelfde doel (participatie) bereikt kan worden met de door cliënt gekozen behandeling (principe van subsidiariteit) en zo niet, of de lasten van de volgens de verzekeringsarts geïndiceerde behandeling wel proportioneel zijn in verhouding tot het beoogde doel (principe van proportionaliteit).
Beschouwing en discussie
De behandeling die de cliënt in deze casus ondergaat is niet evidence-based (zie overzicht 1) en mogelijk zelfs schadelijk voor haar gezondheid. De cocktail van psychofarmaca kan leiden tot een scala aan bijwerkingen en potentieel gevaarlijke interacties, zoals het serotoninesyndroom bij het combineren van meerdere serotonerge antidepressiva. Er is dus alle reden om het medicatiegebruik eens kritisch te heroverwegen en de meeste middelen geheel af te bouwen. In deze casus is de verzekeringsarts van mening dat juist het staken van de medicamenteuze behandeling geïndiceerd is. Dat plan voldoet aan het principe van subsidiariteit, want het doel (participatie) kan niet bereikt worden met het alternatief (doorgaan met de medicatie). Het voldoet ook aan het principe van proportionaliteit, want het ligt voor de hand dat de lasten van het staken van medicatie niet onevenredig hoog zijn in relatie tot het doel, arbeidsgeschiktheid voor de maatgevende arbeid.
Wanneer een cliënt geen adequate behandeling krijgt en het participatiegedrag (nog) niet adequaat is, vormt dit een indicatie voor overleg en afstemming met de behandelend arts. Omdat het hier om het staken van een behandeling gaat, ligt afstemming met de voorschrijver van de medicatie voor de hand. De oorspronkelijke voorschrijver is de psychiater in Turkije. Uit praktische overwegingen is ervoor gekozen om te overleggen met de huisarts in Nederland, die de herhaalrecepten uitschrijft en dus feitelijk hiervoor verantwoordelijk is. Telefonisch overleg leert dat ook hij de indicatie voor de veelheid aan psychofarmaca niet ziet. Hij benadrukt dat de indicatie is gesteld door de psychiater in Turkije en dat hij als huisarts slechts herhaalrecepten voorschrijft om de continuïteit te waarborgen.
Tabel 1.
Overzicht 1. Logboek evidence-based medicine
|
Onderwerp casus:
|
|
|---|---|
|
1
|
Korte samenvatting van de praktijkvraag (de casus)
|
|
Aanleiding: Bij een 35-jarige vrouw met angstklachten en als hoofdklacht frequente paniekaanvallen heeft een van de behandelaars een vijftal medicijnen voorgeschreven, waaronder het anti-epilepticum rivotril (clonazepam). Wij willen weten of er hogere evidence is vóór behandelen met meerdere SSRI/TCA/benzodiazepines tegelijkertijd. Mocht uit het literatuuronderzoek blijken dat afwijken van de conventionele behandeling geen voordelen met zich meebrengt, dan zou het advies aan cliënt luiden te stoppen met deze behandeling.
Achtergrond: Het aantal mensen dat te kampen krijgt met een paniekstoornis is de afgelopen decennia gestegen. Het gaat gepaard met een hoge morbiditeit en geslonken kwaliteit van leven. Adequate behandeling kan ertoe leiden dat mensen hun oude activiteiten, waaronder hun werk weer voortzetten.
|
|
|
2
|
Wat is de (beantwoordbare) gezondheidskundige kennisvraag?
|
|
Leidt het gebruik van meerdere psychomodulerende medicatie bij angst- en of stemmingsstoornissen tot aantoonbare gezondheidswinst?
|
|
|
3
|
Wat is het domein van de kennisvraag en waarom? (interventie, etiologie, prognose, diagnose)
|
|
Interventie; we vergelijken gebruik van meerdere middelen ten opzichte van wat de richtlijn aanbeveelt.
|
|
|
4
|
Formuleer de PICO
|
|
P: Patiënt met paniekaanvallen en depressieve klachten (v, 35)
I: Rivotril en >4 psychomodulerende middelen (sertraline, venlafaxine, lorazepam, diazepam, clonazepam, propranolol)
C: Monotherapie met 1 SSRI/TCA + zo nodig benzodiazepine
O: Arbeids(on)geschiktheid), herstel, effectiviteit
|
|
|
5
|
Zoek naar geaggregeerde evidence
1e : Gebruikte zoektermen
2e : Resultaat van zoeken in EB bronnen (o.a. protocollen, richtlijnen, SRs)
|
|
Eerst gezocht naar geaggregeerde evidence en richtlijnen met de zoektermen;
– Paniekstoornis
– Therapie
– Richtlijnen (EB)
Gevonden werden;
1: De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen*1.
De werkgroep achter de multidisciplinaire richtlijn beveelt in eerste instantie e-health aan als eerste-stap interventie in de behandeling van mensen met een paniekstoornis. Werkt dit onvoldoende dan komen SSRI’s in het spel, gevolgd door tricyclische antidepressiva en moderne antidepressiva zoals Venlafaxine, zo nodig in combinatie met oxazepam om angsttoename in de beginfase van SSRI’s op te vangen. Na deze stappen kan worden gekozen voor De (high potency) benzodiazepinen zoals alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam. Vanwege afhankelijkheid en sedatie behoren deze middelen niet tot de eerste keuze.
*1Ontwikkeld vanuit het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (LAK GGZ/VZ)
De GGZ-richtlijn, eveneens uit 2013 onderstreept dit;
Stap 1: een SSRI
Stap 2: een ander SSRI
Stap 3: venlafaxine of een TCA (clomipramine)
Stap 4: een TCA (clomipramine) of venlafaxine
Stap 5: een (high potency) benzodiazepine
Stap 6: een MAOI.
Vanaf stap 3 dient altijd ook gedragstherapie overwogen te worden, als dat al niet eerder gedaan is.
|
|
|
6
|
Beoordeel de kwaliteit van de geaggregeerde evidence
|
|
1. Is er een systematische literatuursearch verricht voor de richtlijn?
Ja. Dit geldt voor beide richtlijnen. De multidiciplinaire richtlijn wordt momenteel echter herzien.
2. Worden de aanbevelingen ondersteund door specifieke referenties?
Ja. In beide richtlijnen worden referenties gegeven, ingedeeld naar bewijsniveau. Alleen op basis van bewijsniveaus 1 en 2 worden aanbevelingen gedaan.
|
|
|
7
|
Is de conclusie van de bron te gebruiken voor uw zoekvraag en uw praktijk?
|
|
Ja, want de behandeling van een paniekstoornis wordt uiteengezet. Meerdere conclusies aangaande de behandelopties van een paniekstoornis worden in een specifieke volgorde genoemd.
|
|
|
8
|
Geeft de geaggregeerde EB bron voldoende antwoord op uw vraag? Zo, ja wat is het antwoord? (EVIDENCE-BASED MEDICINE zoeken eindigt dan hier) Zo, nee ga dan verder met 9 (PubMed)
|
|
Ja. De EB bron geeft antwoord op onze vraag die luidt; ‘moet er worden behandeld met meerdere SSRI’s en TCA’s tegelijkertijd of met één type middel per keer?’
Het antwoord luidt dat behandeling stap voor stap moet plaatsvinden zonder tegelijkertijd meerdere medicijnen in te zetten. De keuze van de behandelaar voor een cocktail van meerdere psychomodulerende middelen is niet gegrond.
|
De verzekeringsarts heeft daar in deze casus genoegen mee genomen. Daardoor blijft de gebruikte medicatie een gegeven en blijft de cliënt dus arbeidsongeschikt voor de maatgevende arbeid. Als de verzekeringsarts bij de huisarts – eventueel na inwinning van een psychiatrische expertise – had aangedrongen op het inzetten van een andere behandeling, in casu het drastisch verminderen van het geneesmiddelengebruik, dan zouden er twee relevante uitkomsten mogelijk zijn geweest: de huisarts had daaraan gehoor gegeven, of hij had dat niet gedaan.
-
In het eerste geval mogen we ervan uitgaan dat de cliënt daarna inderdaad minder of geen psychofarmaca zou gaan gebruiken en op korte termijn weer arbeidsgeschikt zou worden. Als cliënt vervolgens de medicatie dan rechtstreeks van de psychiater in Turkije of van een andere behandelaar zou krijgen, was het een ingewikkeld vraagstuk geworden met betrokkenheid van meerdere behandelaren met tegenstrijdige adviezen. De vraag zou zich dan kunnen voordoen in hoeverre de verzekeringsarts mee kan of moet gaan met een behandeling door een in het buitenland gevestigde behandelaar.
-
In het tweede geval is het protocol duidelijk: als de behandelaar na overleg een naar het oordeel van de verzekeringsarts inadequate behandeling voortzet, is dat een reden om niet adequaat participatiegedrag niet verwijtbaar te achten. Dan is er ook geen grond om cliënt een maatregel op te leggen en moet de verzekeringsarts de arbeidsongeschiktheid accepteren.
Conclusie
Cliënt is arbeidsongeschikt omdat zij een forse hoeveelheid psychofarmaca gebruikt, waarvoor geen goede indicatie is. De verzekeringsarts mag van haar vragen om die inadequate behandeling te staken. Echter, als zij dat niet doet en de behandelend psychiater (of in dit geval de huisarts) blijft de medicatie voorschrijven, dan kan de verzekeringsarts niet anders dan de arbeidsongeschiktheid voor het eigen werk accepteren. Cliënt vertoont dan immers geen verwijtbaar gedrag, want zij volgt het advies op van haar behandelaar.
De vraag dringt zich wel op in hoeverre je als verzekeringsarts van een cliënt mag vragen om een dergelijke behandeling te staken als er na verloop van tijd geen of onvoldoende effect optreedt. Mag je van cliënt eisen dat zij zelf een behandeling staakt die geen of weinig effect heeft en die bovendien schadelijk kan zijn voor haar gezondheid? Er is behoefte aan een aanvulling van het verzekeringsgeneeskundig protocol participatiegedrag op dit punt.
Relevantie en aanbevelingen
Deze casus is relevant voor de verzekeringsgeneeskundige praktijk, omdat dergelijke casuïstiek niet zeldzaam is. Met enige regelmaat worden cliënten met dubieuze indicaties voor geneesmiddelen gezien; vaak betreft het psychofarmaca en pijnstillers. Het is dan de vraag of de (vermeende) voordelen van het gebruik wel in verhouding staan tot de nadelige effecten en of het gebruik geen medicalisering in de hand werkt. Wanneer het geneesmiddelengebruik van invloed is op de arbeidsgeschiktheid, kan de verzekeringsarts in een lastige positie terechtkomen. Ook wanneer hij aannemelijk kan maken dat de behandeling niet voldoet aan evidence-based medicine-principes en mogelijk zelfs schadelijk is voor de gezondheid, heeft hij nauwelijks invloed wanneer de behandelaar de medicatie na overleg toch continueert. Nog ingewikkelder wordt het wanneer meerdere behandelaars tegenstrijdige adviezen geven, of wanneer één of meerdere behandelaars in het buitenland gevestigd zijn. Natuurlijk mag worden verwacht dat de meeste behandelaars anno 2021 werken conform evidence-based medicine-principes en het medicatiegebruik van hun patiënten met regelmaat kritisch heroverwegen – zeker wanneer zij daarop geattendeerd worden door een andere zorgprofessional. De praktijk is helaas anders.
De huidige praktijk inzake medicatiegebruik met als ‘bijwerking’ arbeidsongeschiktheid kan ook misbruik in de hand werken. Ons advies aan de wetgever en de beroepsgroep van verzekeringsartsen is dan ook om hiermee rekening te houden bij toekomstige regelgeving en richtlijn- en protocolontwikkeling. Het vigerende verzekeringsgeneeskundig protocol participatiegedrag schiet hier in elk geval te kort om mogelijk misbruik te voorkomen.
Literatuur
1.
Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, Trimbos-instituut, 3e revisie, 2013. Verzekeringsgeneeskundig protocol participatiegedrag, NVVG, 15 maart 2010.
Samenvatting van de verzekeringsgeneeskundige rapportage
Cliënt is een vrouw in de leeftijd van 30 tot 40 jaar. Haar arbeid betreft het monitoren van klinisch wetenschappelijk onderzoek (36 uren per week), waarbij ze veel met de auto onderweg is. Ze heeft incidentele paniekaanvallen en wordt behandeld door een praktijkondersteuner-huisarts/GGZ in Nederland en een psychiater in Turkije. Daarnaast heeft een neuroloog in Turkije parasomnie bij haar vastgesteld. Ze gebruikt een grote hoeveelheid psychofarmaca. Tijdens het verzekeringsgeneeskundig onderzoek in het kader van de Ziektewet zijn er geen aanwijzingen voor actuele psychopathologie.
Cliënt heeft jarenlang vergelijkbaar werk verricht zonder noemenswaardige problemen. Bij haar huidige werkgever lijkt de werkdruk hoger te liggen waardoor ze geconfronteerd wordt met een mogelijk beperkte (pre-existente) stressbestendigheid. Dat vertaalt zich in incidentele paniekaanvallen en lichamelijke klachten. Omdat voor de lichamelijke klachten geen oorzaak wordt gevonden, ervaart ze nog meer stress. Cliënt is tweemaal opgenomen geweest vanwege psychische klachten, maar de indicatie daartoe is onduidelijk. Door de GGZ in Nederland voelt ze zich niet gehoord, waardoor ze zich tot een Turkse psychiater wendt. Deze stelt dat ze rust moet nemen en schrijft een arsenaal aan psychofarmaca voor. De verzekeringsarts oordeelt dat die behandeling niet evidence-based en niet adequaat is. Met name is er geen indicatie voor de grote hoeveelheid psychofarmaca. Telefonisch overleg met de huisarts leert dat de huisarts het daarmee eens is. Voor een door een Turkse neuroloog voorgeschreven anti-epilepticum is de indicatie eveneens volledig onduidelijk. Dat cliënt één SSRI zou gebruiken voor haar angstklachten en één benzodiazepine zo nodig bij een paniekaanval zou nog wel te verdedigen zijn, maar de zes psychofarmaca die zij nu voorgeschreven krijgt, zijn dat niet. Verder is het opmerkelijk dat cliënt tijdens het spreekuur volledig helder is bij het daadwerkelijk gebruik van al deze medicijnen.
De verzekeringsarts stelt alleen een beperking ten aanzien van werken onder voortdurend hoge tijdsdruk. Daarvan is in het eigen werk geen sprake, waardoor cliënt in principe arbeidsgeschikt is. Echter, een essentieel onderdeel van het werk is dat cliënt dagelijks met de auto moet reizen tussen verschillende locaties. Gezien het uitgebreide psychofarmacagebruik moet dat worden ontraden. Hoewel er voor die medicatie geen goede indicatie is, moet toch worden gesteld dat zo lang cliënt deze medicatie gebruikt, zij niet in staat geacht kan worden om auto te rijden en dus arbeidsongeschikt is.
Niet duidelijk is of de cliënt het een probleem vindt dat zij door de medicatie niet aan het werk kan, of dat zij het gebruik van de medicatie belangrijker vindt dan de vraag of zij weer aan het werk kan.
Kader 1. Zoekstrategie
Er werd gezocht op uitspraken.rechtspraak.nl in het rechtsgebied bestuursrecht (meer specifiek socialezekerheidsrecht).
Zoektermen:
-
Participatiegedrag: 1 resultaat, 0 relevant
-
Herstelgedrag: 64 resultaten, 0 relevant
-
Herstelgedrag + stoppen: 1 resultaat, 0 relevant
-
Herstelgedrag + staken: 2 resultaten, 0 relevant
-
Herstelgedrag + inadequaat: 11 resultaten, 0 relevant
-
Inadequate behandeling + schade: 7 resultaten, 0 relevant
-
Inadequate behandeling + staken: 0 resultaten
-
Inadequate behandeling + stoppen: 0 resultaten
-
Inadequate behandeling + schorsen: 1 resultaat, 0 relevant
-
Psychofarmaca + geen indicatie: 7 resultaten, 0 relevant
-
Geen indicatie + medicatie + stoppen: 5 resultaten, 0 relevant
-
Geen indicatie + medicatie + staken: 3 resultaten, 0 relevant
-
Behandeling zonder medische indicatie + herstel + vertragen: 14 resultaten, 0 relevant
-
Behandeling + stoppen + ziektewet: 17 resultaten, 0 relevant Concluderend werd er geen relevante jurisprudentie gevonden.
