Dat cliënten ons soms doelbewust bedriegen, willen we liever niet weten. Simulatie komt veel meer voor dan we denken en vormt een groot probleem. De simulant doet een onrechtmatig beroep op maatschappelijke voorzieningen en gelden. Psychiater Remke van Staveren laat zien met welke interviewtechnieken je simulatie kunt opsporen en hoe je ermee om kunt gaan.
Verzekeringsartsen vertrouwen er meestal op dat cliënten eerlijk zijn. Als de cliënt aangeeft last te hebben van terugkerende nachtmerries en herbelevingen dan gaan we ervan uit dat dit zo is. Waarom zouden we daaraan twijfelen? Simulatie, het doelbewust liegen en bedriegen door cliënten om er financieel of juridisch voordeel uit te halen, komt waarschijnlijk veel meer voor dan we denken. Het is belangrijk om simulatie te onderkennen. De simulant doet een onrechtmatig beroep op maatschappelijke voorzieningen en gelden. Simulatie brengt bovendien schade toe aan de betrokkene en aan de relatie met zijn hulpverleners.
Zoals uit dit artikel zal blijken, vergt het opsporen van simulatie door verzekeringsartsen actief recherchewerk. De diagnostiek van psychische stoornissen is voor een groot deel gebaseerd op zelfrapportage en vaak niet objectief verifieerbaar. Het is niet toevallig dat er juist vage, moeilijk objectiveerbare klachten gesimuleerd worden, zoals moeheid, somberheid, slaapstoornissen, concentratieproblemen en het horen van stemmen. De verzekeringsarts zal bij een vermoeden op simulatie zoveel mogelijk indirect bewijs moeten verzamelen. De conclusie dat er – zeer waarschijnlijk – sprake is van simulatie is pas goed mogelijk na uitvoerig multidisciplinair onderzoek waarbij naast meerdere onderzoeksgesprekken ook zoveel mogelijk externe informatiebronnen zijn meegewogen en waarbij de verzekeringsarts indien nodig gebruik maakt van een expertise met specifieke neuropsychologische tests (Mol, 2008). Uiteindelijk valt simulatie niet te bewijzen, tenzij de verzekeringsarts de simulant kan verleiden tot het afleggen van een bekentenis.
Voorgewend, nagebootst of ingebeeld?
Simulatie is het opzettelijk voorwenden of overdrijven van lichamelijke of psychische klachten, voor externe motieven (DSM-5). Simulatie is geen psychiatrische stoornis, maar bewust, gecalculeerd bedrog. De simulant weet dat hij de zaak bedriegt en ook waarom. Hij hoopt bijvoorbeeld in aanmerking te komen voor een uitkering of verblijfsvergunning, een schadeclaim te kunnen indienen of gevangenisstraf te ontlopen. Simulatie is asociaal gedrag als de simulant de hulpverlener willens en wetens gebruikt om zijn doel te bereiken. Aan de andere kant kan simulatie onder bepaalde omstandigheden ook als adaptief gedrag beschouwd worden. Wie overdrijft zijn klachten niet als er veel op het spel staat?
Simulatie wordt onderscheiden van de nagebootste stoornis (ook wel het syndroom van Münchhausen genoemd) en de somatoforme stoornissen, die wel psychiatrische stoornissen zijn. Bij een nagebootste stoornis bootst de cliënt bewust ziekte na, maar wordt hij gedreven door onbewuste onderliggende motieven. Hij presenteert zich bijvoorbeeld herhaaldelijk op eerstehulpafdelingen met gefingeerde klachten of zelf toegebrachte verwondingen, vanuit de onbewuste behoefte om zorg en aandacht te krijgen. Bij een somatoforme stoornis is de cliënt zich niet bewust van zijn ziektegedrag, laat staan de onderliggende motivatie. Hij heeft langdurige lichamelijke klachten, waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden kan worden. Een eventuele psychische oorzaak zal hij vaak stellig ontkennen.
Simulatie, nagebootste stoornis en somatoforme stoornis
Bron: Mol, 2008
|
Stoornis
|
Symptoomproductie
|
Motivatie
|
|
Voorgewend: simulatie
|
bewust
|
bewust
|
|
Nagebootst: nagebootste stoornis
|
bewust
|
onbewust
|
|
Ingebeeld: somatoforme stoornis
|
onbewust
|
onbewust
|
Prevalentie
Simulatie komt waarschijnlijk vaker voor dan we denken, ook in de reguliere GGZ. Hoe vaak precies valt moeilijk te zeggen, aangezien de ‘beste’ simulanten per definitie nooit betrapt worden. De prevalentie van simulatie hangt sterk af van de setting en het juridische kader van het onderzoek. Hoe groter het belang van de cliënt, des te groter de kans op simulatie. Onder whiplashpatiënten die om verzekeringsredenen verwezen zijn, zou volgens een Nederlands onderzoek in ongeveer 60% van de gevallen sprake zijn van simulatie (Schmand, 1998). In de VS wordt geschat dat 20-30% van de oorlogsveteranen PTSS-klachten simuleren om in aanmerking te komen voor een uitkering. Simulatie speelt in ongeveer 13% van de presentaties op een SEH van een grote stad een rol, net als bij 10-20% van de patiënten die vanwege suïcidale ideaties worden opgenomen in een psychiatrische kliniek (Mol, 2008). De meest frequent gesimuleerde ziektebeelden in de GGZ zijn de posttraumatische stressstoornis, psychose (vooral positieve symptomen), cognitieve stoornissen (amnesie, dementie) en zwakbegaafdheid (Singh, Avasthi & Grover, 2007).
Een goede voorbereiding
Bij de verdenking op simulatie moet de verzekeringsarts goed op de hoogte zijn van het dossier en een gedegen kennis hebben van de gepresenteerde psychopathologie. Dat je als verzekeringsarts veel van psychopathologie moet afweten, lijkt vanzelfsprekend, maar bedenk dat ook de simulant zich vaak goed voorbereidt. Je eigen kennis moet in ieder geval uitgebreider en gedetailleerder zijn dan wat de simulant op internet kan opzoeken.
Het verhaal van de cliënt moet aannemelijk en consistent zijn. Verder mogen er geen discrepanties in het onderzoek voorkomen, het onderzoek moet overeenkomen met (min of meer) objectiveerbare gegevens. Er mogen geen klachten, symptomen of beperkingen ontbreken die je op grond van externe informatiebronnen en beschikbare kennis over de psychopathologie zou verwachten of juist aanwezig zijn als je ze niet verwacht.
De onderzoeker moet bij de verdenking op simulatie (extra) goed op de hoogte zijn van de inhoud van het dossier. Wat zijn de objectiveerbare feiten? Zijn er eerdere vermoedens geweest van simulatie? Is er een uitgebreide voorgeschiedenis met wisselende (zogenaamd falende) hulpverleners? Is er een heteroanamnese aanwezig? En zo niet, waarom niet? Heeft de onderzochte in het verleden meegewerkt aan aanvullend onderzoek en behandeling? (Van Staveren, 2013) Belangrijk zijn ook externe informatiebronnen zoals het elektronisch patiëntendossier (EPD) van de huisarts, de decursus van eerdere opnames, observaties van de verpleging en ontvangen correspondentie (Conroy & Kwartner, 2006).
Het gesprek ingaan
Een échte simulant verraadt zich doordat hij juist zijn best doet om ziek gevonden te worden (Van Schelven, 1919). Volgens hoogleraar psychologie Harald Merckelbach hebben simulanten de neiging om over the top te gaan om een hoeveelheid en intensiteit van symptomen te rapporteren die je bij echte patiënten nooit zult aantreffen (Van Tongeren, 2011). Let goed op de presentatie van de onderzochte en noteer nauwkeurig wat je ziet. Bijvoorbeeld: ‘Onderzochte wordt door twee familieleden in een rolstoel de spreekkamer ingereden en zit gedurende het gehele onderzoek ineengedoken met een plaid over de benen’, in plaats van het nietszeggende ‘Maakt een theatrale indruk’ (Van Staveren, 2013). Aantekeningen, vooral letterlijke citaten, kunnen in een later stadium eventueel gebruikt worden om de simulant met inconsistenties in zijn verhaal te confronteren: ‘Hé, in het begin zei u iets anders, namelijk…Hoe zit dat?’
Mocht je bij aanvang van het onderzoek al simulatie vermoeden, laat dat dan nog niet blijken, maar stel je belangstellend en welwillend op. Moedig de cliënt in het begin aan zoveel mogelijk te vertellen en luister actief: ‘Vertel eens…’, ‘Oh?’ , ‘En verder?’ Je gebruikt voor het afnemen van de anamnese het kegelmodel: veel open vragen, gevolgd door gesloten vragen (Silverman, 2006). Maakt het verhaal of een deel ervan een ingestudeerde indruk? Aanwijzingen hiervoor zijn een hoger spreektempo, een monotone wijze van vertellen, overgedetailleerdheid, het ontbreken van natuurlijke aarzelingen en onderbrekingen, of de blik gericht op de muur achter de onderzoeker. Echt affect heeft een natuurlijk crescendo en decrescendo en gaat vooraf aan verbale expressie. Vals affect is vlak, asymmetrisch, overdreven verlengd en volgt juist op verbale expressie (Othmer & Othmer, 2002).
Vaak zal een simulant zich op het gesprek moeten concentreren. Hij zal de vragen misschien herhalen of langzaam antwoord geven. Of hij beroept zich op een slecht geheugen. Maak er gebruik van! Laat het onderzoek als het even kan langer duren dan gebruikelijk. Hoe langer het duurt, des te meer kans op vermoeidheid en inconsistenties in het verhaal. Beter nog, vraag hem voor een of twee vervolgafspraken terug te komen. Dit biedt je de kans om nog een keer te informeren naar al eerder gevraagde details (Van Staveren, 2013).
Steeds verder doorvragen
Nadat je de cliënt de ruimte hebt gegeven zijn verhaal te vertellen, laat je hem enkele belangrijke (onwaarschijnlijke, affectbeladen of schijnbaar ingestudeerde) opmerkingen herhalen: ‘Hoe zit dat ook al weer?’ Je gaat daarbij na of je het goed begrepen hebt: ‘Dus…, klopt dat?’ Op die manier laat je de simulant zijn eigen verhaal bevestigen. Vervolgens zet je door. Je neemt geen genoegen met vaagheden, je laat je niet afleiden, maar wilt tot in detail weten hoe het nou zit. Het zal de echte simulant zo langzamerhand wel duidelijk worden dat je zijn verhaal niet zonder meer aanneemt. Om een goede werkrelatie te behouden, kan het helpen om je veranderde houding van te voren te expliciteren: ‘Ik ga u nu heel kritische vragen stellen. Ik vind het namelijk belangrijk precies te weten hoe het zit met uw klachten.’ (Van Staveren, 2013)
In dit stadium van het onderzoek komt de eerder genoemde, gedegen kennis van psychopathologische symptomen van pas. Een simulant is vaak niet goed in staat alle informatie van internet op waarde te schatten. Sommigen verraden zich door álle DSM-criteria van een bepaalde stoornis op te sommen, anderen melden nogal wat zeldzame symptomen.
Bij het simuleren van een psychose worden vooral positieve symptomen gemeld, zoals wanen en hallucinaties, en zelden of nooit negatieve symptomen zoals een gebrek aan energie en apathie. Echte auditieve hallucinaties lijken over het algemeen van buiten het hoofd te komen, voelen alsof ze niet bij de persoon horen, zijn beangstigend, zijn niet continu aanwezig, wekken de cliënt niet uit zijn slaap en raken bij afleiding en sociale interactie op de achtergrond. Bevelshallucinaties zijn eenvoudige en duidelijke opdrachten die de cliënt over het algemeen goed kan weerstaan (Resnick, 2007; Resnick & Knoll, 2008; Conroy & Kwartner, 2006). Echte wanen worden het liefst verborgen gehouden. Wanen ontstaan en verdwijnen geleidelijk, zijn consistent met eerdere gedragspatronen van de cliënt en komen voor met (moeilijk te simuleren) formele denkstoornissen (Conroy & Kwartner, 2006).
Iemand met een posttraumatische stressstoornis is over het algemeen uiterst terughoudend in het praten over de traumatische gebeurtenis(sen). Dit in tegenstelling tot de simulant die openlijk en gedetailleerd over zijn trauma zal willen spreken in de hoop op erkenning. Bij echte PTSS zie je naast deze kenmerkende vermijding vaak ook ontkenning van emoties en afvlakking van het affect (Conroy & Kwartner, 2006). Bij een echte, ernstig depressieve cliënt komen cognitieve stoornissen voor, naast typische non-verbale symptomen zoals de psychomotorische vertraging en vertraagde spraak. Ontbreken deze symptomen, dan is er een discrepantie tussen de anamnese en het psychiatrisch onderzoek en wordt simulatie waarschijnlijker (Conroy & Kwartner, 2006).
Testen
Hoewel geen enkele diagnostische test simulatie met zekerheid kan aantonen of uitsluiten, kunnen tests de opsporing van simulatie wel verder ondersteunen. Deze tests maken gebruik van het gegeven dat simulanten de neiging hebben te onderpresteren, zoals bij de figuren van Rey en de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen test (AKTG), of te veel zeldzame symptomen te rapporteren (zoals bij de Wildman Symptom Checklist en de Structured Inventory of Malingered Symptomatology – SIMS). Scores onder testniveau kunnen dan duiden op simulatie.
Symptoomsuggestie met de Wildman Symptom Checklist
Het is mogelijk om tijdens het explorerend onderzoeksgesprek simulatie al waarschijnlijker te maken. De onderzoeker maakt gebruik van het gegeven dat simulanten vaak ingaan op suggesties van uitzonderlijke of niet-bestaande symptomen en stelt enkele suggestieve vragen. Bijvoorbeeld: ‘Hoort u stemmen van vrouwen in uw rechter oor en stemmen van mannen in uw linker oor?’
Om doublures met later af te nemen neuropsychologisch onderzoek zoveel mogelijk te voorkomen hebben de Amerikaanse onderzoekers Wildman en Wildman een lijst van 30 onwaarschijnlijke symptomen en kenmerken samengesteld: de Wildman Symptom Checklist (Merckelbach, Smeets, & Jelicic, 2008).
De figuren van Rey
Voor het opsporen van simulatie van cognitieve defecten kan de test met de 15 figuren van Rey worden afgenomen. Deze test is betrekkelijk gemakkelijk af te nemen en het resultaat is veelzeggend, hoewel niet bewijzend. De cliënt wordt verzocht zich 15 figuren te herinneren (zie figuur). Vanwege hun onderlinge structuur zijn deze figuren zeer gemakkelijk te onthouden, zelfs voor cliënten met ernstige cognitieve defecten (Conroy & Kwartner, 2006).
Neuropsychologisch onderzoek (SIMS en AKTG)
Als er voldoende aanwijzingen zijn voor simulatie en het belang groot is, zoals bij een uitkering, verblijfsvergunning of misdrijf, dan kun je overwegen om een neuropsychologisch onderzoek te (laten) doen. De in Nederland meest gebruikte tests zijn de Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) en de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen test (AKTG). Beide onderzoeken zijn betrouwbaar en gevalideerd. De SIMS is gebaseerd op de neiging van simulanten om te veel zeldzame symptomen te rapporteren. De test spoort ‘naïeve uitspraken’ op en bestaat uit 75 items verdeeld over 5 domeinen: cognitieve dysfuncties, depressie, neurologische stoornissen, psychose en geheugenstoornissen. Een score van 16 of hoger wordt als alarmerend beschouwd. De AKTG is gebaseerd op het doelgericht onderpresteren door simulanten (Jelicic, Merckelbach & Cima, 2003). Bij de AKTG moet de cliënt steeds 5 woorden (prototypen van een bepaalde categorie) inprenten, dan een rekensom maken en vervolgens uit opnieuw 5 woorden die 3 kiezen die ook bij de oorspronkelijke 5 voorkwamen.
Confronteren
Je hebt nu al het ‘indirecte bewijs’ verzameld: het dossier uitgebreid onderzocht, kennis genomen van alle externe informatiebronnen, de anamnese en liefst ook de heteroanamnese afgenomen, en eventueel aanvullend neuropsychologisch onderzoek gedaan. Je hebt een sterk vermoeden dat de cliënt zijn klachten simuleert, maar keihard bewijs ontbreekt. Soms helpt het om de cliënt in dit stadium te wijzen op eerder in het onderzoek geconstateerde discrepanties en inconsistenties om zo een ‘bekentenis’ af te dwingen. Dit kun je doen door tegenstellingen naast elkaar te plaatsen: ‘Eerst zegt u… (lees eventueel uit de gemaakte aantekeningen voor), maar even later zegt u… Hoe kan dat?’ Of: ‘Aan de ene kant zegt u dit…, en aan de andere kant zie ik bij onderzoek dat… Wat vindt u daarvan?’ Wanneer je dit op een neutrale, niet veroordelende toon doet, geef je de simulant de kans zonder al te veel gezichtsverlies alsnog de waarheid te vertellen.
Kies je ervoor om de cliënt met je vermoeden te confronteren, gebruik dan liefst een niet-beschuldigende ik-boodschap als: ‘Ik heb begrip voor uw problemen. Het is de wijze waarop u die problemen probeert op te lossen waar ik moeite mee heb. Ik wil daar niet in meegaan’. Of: ‘Ik heb geen moeite met u als persoon. Ik heb moeite met uw verhaal. Ik ben daarin eerlijk, zodat u weet waar u aan toe bent. Ik hoop dat u ook tegen mij eerlijk wilt zijn’. (Van Staveren, 2013)
Een conclusie trekken
Zonder een ‘bekentenis’ heb je misschien wel een sterk vermoeden dat er sprake is van simulatie, maar heb je geen bewijs. Je kunt je ook vergissen. Hoe trek je een conclusie uit het onderzoek zonder de cliënt al te veel voor het hoofd te stoten of valselijk te beschuldigen? Als onderzoeker van bijvoorbeeld arbeids(on)geschiktheid, letselschade of pro-Justitia-beoordelingen kun je volstaan met een conclusie als: ‘Op grond van dit onderzoek heb ik onvoldoende aanwijzingen voor een psychiatrische stoornis.’ Je kunt daarbij kiezen voor een zogenaamde wij-boodschap, waarbij je jezelf subtiel uit een ongewenste machtspositie houdt. Bij twijfel kan een ervaren psychiater voor een aanvullende expertise gevraagd worden. Als de psychiatrische expertise ook bevestigt wat je veronderstelde dan wordt simulatie wel aannemelijk.
Houd er wel rekening mee dat de simulant zonder een psychiatrische diagnose waarschijnlijk zijn beoogde doel misloopt. Dit is voor hem hoe dan ook slecht nieuws. Het is om die reden verstandig om toch met een escalatie rekening te houden en veiligheidsmaatregelen te nemen (zoals het inlichten van een collega of een alarmknop onder handbereik), zeker wanneer je vermoedt dat de simulant een antisociale persoonlijkheid heeft.
Dit artikel is een bewerking van het artikel De psycholoog als rechercheur, De Psycholoog, maart 2014.
Bronnen
-
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual disorders. 5th ed. Washington: APA.
-
Conroy, M.A. & Kwartner, P.P. (2006). Malingering. Applied Psychology in Criminal Justice, 2006;2(3):29-51.
-
Jelicic, M., Merckelbach, H. & Cima, M. (2003). Over het simuleren van cognitieve stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45, 687-695.
-
Merckelbach, H., Smeets, T. & Jelicic, M. (2008). Onwaarschijnlijke symptomen simuleren: de Wildman Symtom Checklist. Neuropraxis, 2, 53-57.
-
Mol, E. (2008). Simulatie. In B.A. Blansjaar, M.M. Beukers & W.F. van Kordelaar (Red.). Stoornis en delict (pp. 267-276). Utrecht: de Tijdstroom.
-
Othmer, E. & Othmer, S.C. (2002). The clinical interview using DSM-IV-TR. Volume 2: the difficult patient. Washington: American Psychiatric Publishing.
-
Resnick, P.J. (2007). My favourite tips for detecting malingering and violence risk. In S.C. Shea (Red.). Clinical Interviewing: Practical Tips from Master Clinicans (pp. 227-232). Philadelphia: Saunders.
-
Resnick, P.J. & Knoll, J.L. (2008). Malingered Psychosis. In R. Rogers (Red.). Clinical Assessment of Malingering and Deception (pp. 51-68). New York: The Guilford Press.
-
Samuel, R.Z. & Mittenberg, W. (2005). Determination of Malingering in Disability Evaluations. Primary Psychiatry, 12, 60-68.
-
Schmand, B., Lindeboom, J., Schagen, S., Heijt, R., Koenen, T. & Hamburger, H.L. (1998). Cognitive complaints in patients after whiplash injury: The impact of malingering. Journal of Neurology, Neurosurgery an Psychiatry, 64, 339-343.
-
Silverman, J., Kurtz, S. & Draper J. (2006).Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Den Haag: Lemma.
-
Singh, J., Avasthi, A. & Grover, S. (2007). Malingering of Psychiatric Disorders: a Review. German J Psychiatry, 10, 126-132.
-
Van Schaik, A.M., Van Mill, J.G., Appels, B.A. & Tilburg, W. (2012). Simulatie in het algemeen ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd,156, A3952.
-
Van Schelven, Th. (1919). De tegenwoordige stand van het vraagstuk der traumatische neurosen. Ned Tijdschr Geneeskd, 63, 1703-1718.
-
Van Staveren, R. (2013). Patiëntgericht communiceren in de ggz. Utrecht: de Tijdstroom.
-
Van Tongeren, C. (2011). Aan het woord. Harald Merckelbach: ‘We moeten meer doordrongen raken van het fenomeen simuleren.’ Psychopraktijk (3) 4, 3-6.
Werkwijze bij de verdenking op simulatie
-
Wees je bewust van de context van het onderzoek (arbeidsongeschiktheid, letselschade) en vraag je af: hoe groot is het belang voor de cliënt?
-
Bereid je goed voor. Zorg voor een gedegen kennis van psychopathologische symptomen en een goede dossierkennis. Controleer de beschikbare gegevens en vraag zoveel mogelijk externe informatiebronnen op.
-
Let op de presentatie. Een simulant heeft de neiging zijn klachten te overdrijven en zijn presentatie te overacteren.
-
Gebruik het kegelmodel: begin met actief luisteren en open vragen en vraag vervolgens steeds verder door. Hoe zit dat precies?
-
Is het verhaal geloofwaardig (aannemelijkheid)? Spreekt de cliënt zichzelf tegen (inconsistentie)? Komen de klachten niet overeen met wat bekend is met de betreffende psychopathologie (discrepantie)?
-
Zijn de klachten voorgewend, nagebootst of ingebeeld? Zou er sprake kunnen zijn van een persoonlijkheidsstoornis?
-
Spreek aanvullend psychiatrisch en/of neuropsychologisch onderzoek af.
-
Verdenk je de cliënt van simulatie, confronteer hem dan op een milde, indirecte wijze.
