Betrokkene is een goed verzorgde vrouw, die jonger oogt dan 36 jaar. Ze is in Turkije geboren, is westers gekleed en maakt een timide indruk. Ze spreekt accentloos Nederlands. Bij het doornemen van het dagverhaal, begint betrokkene over haar hele lichaam te trillen en barst ze in snikken uit. Dit blijft ingehouden en geremd. Een tweede ‘aanval’ volgt als de onderzoeker over haar jeugd wil gaan spreken. Ditmaal huilt ze en legt ze haar hoofd op het bureau. De onderzoeker onderbreekt het gesprek. Betrokkene vertelt dat ze erg heeft opgezien tegen het onderzoek en wil stoppen. De onderzoeker stopt het gesprek en een vervolgafspraak wordt gemaakt.

Bij het tweede gesprek schiet betrokkene soms in de lach als de onderzoeker een grapje maakt. Tijdens het tweede gesprek zijn er geen momenten meer waarop het gesprek onderbroken hoeft te worden.

Betrokkene maakt een chronische, mild gedepersonaliseerde indruk. Er zijn geen waarneembare derealisatie- en psychotische verschijnselen. Betrokkene meldt zelf wel dergelijke symptomatologie. De stemming is ingehouden en bij vlagen emotioneel, maar betrokkene kan zoals genoemd ook lachen. Het affect is adequaat. Zo blijkt sprake van een timide, angstige vrouw met wisselende stemmingen.

Betrokkene werd door haar vader twee keer uitgehuwelijkt. De eerste keer aan een achterneef van moederszijde, toen zij in haar geboortestad op vakantie waren. Hij is nooit naar Nederland gekomen en betrokkene is daar vier weken lang ‘geslagen en verkracht’. Toen vader getuige was van een mishandeling, heeft hij haar tot een tweede huwelijk gedwongen. Volgens vader maakte ze de familie te schande, omdat ze eerder getrouwd was en dus geen maagd meer was. Ze werd opnieuw gedwongen naar haar geboortestad af te reizen met haar zusje. In Turkije werden de paspoorten van haar en haar zusje afgepakt door een zus van moeder waar ze logeerden. Uiteindelijk heeft vader de paspoorten weer teruggegeven. Terug in Nederland mocht ze niet zelfstandig in de stad gaan wonen, zo laat ze weten. Door deze verwikkelingen moest ze zich veelvuldig ziekmelden op het werk.

Betrokkene vertelt vanaf haar vroege jeugd tot ongeveer haar zestiende jaar te zijn misbruikt door leden van haar familie, niet door haar vader. Bij een van haar broers zou schizofrenie zijn vastgesteld. Op school was betrokkene een rustig kind. Met leren ging het niet goed, mede door de taalachterstand. Op de basisschool bleef ze in groep 6 zitten. Ze leefde wel in een isolement ten opzichte van haar klasgenoten.

Op de SIMS scoort betrokkene 43. Bij een afbreekscore van 16 betekent dit dat er sprake is van een zeer sterke aanwijzing voor aggravatie en simulatie. Dit is niet in overeenstemming met de klinische indrukken, maar zet deze indrukken wel onder druk. De scores op de zogenaamde validiteitschalen van de MMPI-2 laten zien dat betrokkene, overeenkomstig de score op de SIMS, in ernstige mate aggraveert en/of simuleert. Deze score komt op een getal van +28, daar waar +12 al een duidelijke indicatie is voor aggravatie en/of simulatie.

De vragenlijst is verder wel consistent ingevuld. Het klinisch profiel is daardoor niet valide en in zijn geheel sterk verhoogd en mag niet worden geïnterpreteerd. Zo zijn de psychometrische gegevens van twee onafhankelijke metingen (SIMS en MMPI-2) in hoge mate contrair aan de klinische bevindingen, maar ook met de gegevens vanuit de GGZ.

In deze casus wijzen de psychometrische bevindingen, in tegenstelling tot de klinische indrukken, op ernstig aggraveren en/of simuleren van klachten. Een verklaring voor dit uitgesproken contrast wordt gevonden in het psychologisch onderzoek, meer specifiek vanuit de beschrijving van het psychodynamisch freudiaans model van de persoonlijkheidsopbouw. In de eerste plaats wijzen de klinische gegevens immers eenduidig in de richting van een borderline-organisatie van de persoonlijkheidsstructuur vanwege van de neiging tot dissociatie, de stemmingswisselingen, de geremde theatraliteit, de onderliggende boosheid, de identiteitsproblemen, de kennelijke suïcidale gestes en grote problemen met afstand en nabijheid. Dit alles vanuit een sterk belaste voorgeschiedenis met kennelijk jarenlang seksueel misbruik, naast een achtergrond in een niet-westerse cultuur. Binnen de borderlinestructuur past splitting, het uit elkaar spelen van hulpverleners, leidinggevenden, verwanten, vrienden alsook het overal verwarring zaaien, zoiets als verdeel en heers. Een dergelijke figuur lijkt waarschijnlijk in haar lange medische voorgeschiedenis. De steeds wisselende opstelling van betrokkene past daarbij. Mogelijk heeft betrokkene zodoende verschillende hulpverleners tot wanhoop gedreven en dreigt nu eenzelfde figuur bij de GGZ. Bij het psychologische expertiseonderzoek gebeurde in het klein hetzelfde: een enorm contrast van klinische en testmatige gegevens. Zo heeft dit gedrag een functie: betrokkene kan haar enorme boosheid kwijt, ze laat haar beoordelaars spartelen en laat een ‘spoor van vernielingen’ na, omdat ze zichzelf vernield voelt.

Kort gezegd vereist een goed begrip van het afweermechanisme splitting vanuit de beschrijving van het psychodynamisch freudiaans model van de persoonlijkheidsopbouw, dat ook handvatten geeft voor de mogelijke psychogenese van de borderline organisatiestructuur, een analyse van de ontwikkelingsgeschiedenis van een individu met de thema’s hechting en onthechting, de habituele primitieve en complexe afweermechanismen, de identiteitsontwikkeling en de realiteitstoetsing.⁹ Daarmee is er geen sprake van malingering omdat het niet primair voortkomt uit een extern motief als het behoud van een uitkering. Het komt voort uit een intern motief: een gestagneerde ontwikkeling en fixatie in een vroege levensfase.

De persoon met een borderline persoonlijkheidsopbouw is niet of in beperkte mate bij machte om het eigen ik te scheiden van de ander, zoals de peuter zich niet goed kan scheiden van moeder. Zo wordt de ander een onderdeel van het eigen ik en de ander wordt van daaruit beoordeeld en gewaardeerd en kan bedreigend zijn. In een latere levensfase ontstaat zo de mogelijkheid dat deze patiënt instanties, hulpverleners, partners en vrienden tegen elkaar uitspeelt. Zo blijft de wereld hanteerbaar en wordt bijvoorbeeld de agressie geëxternaliseerd en kan het individu zich slachtoffer voelen.

In deze bijdrage illustreerden de auteurs dat als de uitkomsten van SVT-en wijzen op overdrijven van klachten en op onderpresteren, het niet automatisch betekent dat de klachten en beperkingen die de onderzochte rapporteert voortkomen uit simulatie. In de gevallen dat dit zo is, komt de score op de SVT-en niet primair voort uit een extern motief, zoals het behoud van een uitkering, maar uit een onbewust motief vanwege een intrapsychisch proces. Tegen deze achtergrond is het een goede ontwikkeling dat een UWV-verzekeringsarts aan Maastricht University promotieonderzoek zal doen waarin de vraag centraal staat of het meten van symptoomvaliditeit dat niet uitsluitend gericht is op de detectie van gezondheidsfraude, een plek kan krijgen binnen de UWV-beoordelingen.