Kifid, het klachteninstituut financiële dienstverlening, behandelt jaarlijks zo'n 3000 klachten van consumenten over financiële producten en diensten van banken, verzekeraars, tussenpersonen en beleggingsadviseurs. Ruim de helft van de klachten gaat over verzekeringen en in een deel daarvan spelen medische aspecten een rol.
De medische zaken bij Kifid gaan over de uitkering bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (AOV), levensverzekeringen, reisverzekeringen en ongevallenpolissen. Kifid behandelt ook klachten over letselschade uit hoofde van de WAM.
De kracht van Kifid is dat het een toegankelijk, deskundig en onpartijdig klachtenloket is en daarmee voor consumenten een waardevol alternatief voor de rechter.
-
Toegankelijk omdat de procedure bij de Geschillencommissie voor consumenten gratis is. En een consument kan zelf procederen; bijstand van een advocaat is niet vereist. Verder kan een klacht snel en makkelijk online worden ingediend.
-
Deskundig doordat bij Kifid geschillenbeslechters werken met verschillende disciplines. Afhankelijk van de soort klacht wordt de juiste expertise ingezet om de klacht te beoordelen. De Geschillencommissie heeft altijd een jurist als voorzitter. Bij medische zaken zit altijd een arts met kennis van de particuliere verzekeringsgeneeskunde aan tafel. Indien nodig maakt een arbeidsdeskundige deel uit van de Geschillencommissie.
-
De onpartijdigheid is geborgd doordat de geschillenbeslechters bij Kifid niet werkzaam mogen zijn bij of voor financiële dienstverleners. Leden van de Geschillencommissie oefenen hun functie onafhankelijk en naar eigen inzicht uit.
In dit artikel een toelichting op de klachtprocedure en de taakopvatting van de Geschillencommissie van Kifid. Daarna aandacht voor de medische zaken die Kifid behandelt. En ter illustratie drie casussen uit de klachtpraktijk.
Klachtprocedure
Voordat een consument bij Kifid terecht kan, moet hij zijn klacht eerst voorleggen aan de betrokken verzekeraar. In die interne klachtprocedure kunnen partijen zelf proberen een oplossing te vinden. Wordt de klacht in de interne klachtprocedure niet naar tevredenheid van de consument opgelost, dan kan hij de klacht indienen bij Kifid, als alternatief voor de rechter.
Inzet op bemiddelen
De Geschillencommissie van Kifid zet actief in op bemiddeling. In eerste instantie zijn het de secretarissen van de Geschillencommissie die deze rol vervullen. Zij zijn juridisch deskundig, zijn bekend met de financiële sector en weten hoe te bemiddelen. Wanneer nodig wordt een bemiddelgesprek gehouden, waarbij in medische zaken de arts een actieve rol heeft. De ervaringen hiermee zijn positief. De arts kan uitleggen hoe de medische aspecten worden gewogen door de Geschillencommissie. Hierdoor krijgen partijen een realistisch beeld van wat de mogelijke uitkomst zal zijn als er een uitspraak volgt. Dat maakt dat zowel de consument als de verzekeraar een reële inschatting kunnen maken van hun kansen. Met regelmaat nemen partijen dan alsnog zelf de regie om samen een oplossing te vinden.
Beoordelen en uitspraak doen
Als bemiddeling niet slaagt of hiervoor geen ruimte is bij partijen, zal de Geschillencommissie de klacht beoordelen. Heeft de Geschillencommissie behoefte om nadere vragen te stellen, dan nodigt zij partijen uit voor een zitting. Tijdens de zitting bewaakt de Geschillencommissie het evenwicht tussen partijen. Wanneer het verhaal van de verzekeraar juridisch van aard is, zorgt de Geschillencommissie dat de consument begrijpt waar het over gaat. In heldere taal, zodat de consument in staat is om deel te nemen aan het gesprek. Vaak werpen de vragen van de Geschillencommissie een nieuw licht op de zaak. Bij medische zaken bestaat de Geschillencommissie altijd uit drie leden, waaronder een arts. De arts kan tijdens de zitting in gesprek gaan met de consument en de medisch adviseur van de verzekeraar over de medische aspecten van de klacht. Soms wordt hierdoor het beeld verrassend bijgesteld. En evenals bij het bemiddelgesprek, helpt het om een realistisch beeld te geven van mogelijke uitkomsten van de procedure. Regelmatig komt het voor dat de Geschillencommissie op zitting partijen de gelegenheid biedt alsnog een schikking te treffen. Als er geen schikking mogelijk is, doet de Geschillencommissie uitspraak in de vorm van (doorgaans) bindend advies. Kifid publiceert de uitspraken van de Geschillencommissie in het uitsprakenregister op de website (www.kifid.nl).
Taakopvatting Kifid
Kifid vindt het belangrijk dat beide partijen, consumenten en verzekeraars, zich serieus genomen voelen door de manier waarop hun klacht wordt behandeld. Als uitgangspunt voor een goede klachtbehandeling bij Kifid geldt:
-
het gaat over de werkelijke klacht(en) van de consument;
-
de klachtbehandeling is doelgericht en onderzoekend;
-
aan de eisen van hoor en wederhoor wordt voldaan;
-
er is actieve communicatie met partijen in heldere taal;
-
de gang van zaken is voor partijen transparant en zo duidelijk mogelijk;
-
een minnelijke oplossing (bemiddeling) heeft de voorkeur boven een uitspraak.
Het verschil met de rechter is dat Kifid als buitengerechtelijke geschilbeslechter haar taak ruimer kan opvatten. Dat draagt bij aan de toegankelijkheid voor consumenten. Dat begint al met de gerichtheid op bemiddelen. Maar er zijn nog enkele verschillen.
Casus 1: Bemiddeling leidt tot verrassende uitkomst
De zwaar gehandicapte zoon van een consument zou ernstige complicaties hebben overgehouden aan een operatie. De consument schakelt rechtsbijstand in voor zijn geschil met het ziekenhuis. Jarenlang discussiëren de rechtsbijstandverzekeraar en de consument over de klacht tegen het ziekenhuis en over de juridische haalbaarheid van de vordering. In deze zaak gaat het over het bestaan van pre-existente klachten en spelen causaliteitsvragen. Er zijn jarenlange discussies met de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar over een al dan niet gemaakte kunstfout en al dan niet informed consent. Bij de verzekeraar krijgt de consument zijn verhaal niet voor het voetlicht. Hij kan niet duidelijk maken wat hij het ziekenhuis nu eigenlijk verwijt.
Op de zitting bij Kifid kreeg de consument voor het eerst ruimte om te vertellen wat de klachtprocedure voor hem had betekend en waaruit zijn frustratie bestond. Pas hierna kon de zaak worden opgelost. Partijen keken elkaar voor het eerst in de ogen en verzekeraar kon toen (letterlijk) zien waar het om ging. Uiteindelijk is een heel bijzondere oplossing bereikt, totaal buiten het juridische debat. De consument wilde als compensatie voor het leed, zijn zoon graag laten zwemmen met dolfijnen. De verzekeraar heeft dat financieel mogelijk gemaakt. In plaats van doorprocederen met alle bijkomende kosten en emotionele lasten, is een heel andere oplossing bereikt. Een oplossing waarmee beide partijen het dossier konden sluiten.
Klacht achter de klacht
Wanneer een consument klaagt dat de verzekeraar in juridische zin iets verkeerd heeft gedaan, is het van belang te achterhalen wat hij precies bedoelt. Kifid gaat actief op zoek naar ‘de klacht achter de klacht’. En daarin zijn we proactiever dan de rechter. De secretaris neemt telefonisch contact op met de consument. De secretaris onderzoekt of de klacht op het klachtformulier ook echt de klacht is die de consument behandeld wil zien. Dit contact kan ertoe leiden dat de klacht door de consument wordt aangevuld of veranderd, voordat het klachtformulier naar de verzekeraar wordt doorgestuurd. Het voordeel hiervan is dat het gesprek tussen partijen gaat over waar het de consument écht om te doen is. Dan kan de klachtbehandeling to the point zijn, en een oplossing bieden voor het echte probleem.
Actieve regie
De financiële klachten bij Kifid zijn vaak financieel-specialistisch van aard. Veel consumenten hebben een kennisachterstand op de verzekeraar. Kifid heeft oog voor deze ongelijkheid, zonder dat de onpartijdigheid in het geding komt. Zij voorkomt dat een consument onbewust te weinig aanvoert. Of in juridische termen: tekortschiet in zijn stelplicht. Door uitleg, toelichting en doorvragen bevordert Kifid een gelijk speelveld tussen partijen. Indien nodig wordt aan de consument uitgelegd wat de verzekeraar met de juridische en medische stukken bedoelt. Aan de andere kant leggen we indien nodig aan de verzekeraar uit wat er van hem wordt verwacht. Vanzelfsprekend wordt de verzekeraar geïnformeerd over de contacten die er met de consument zijn geweest. En andersom.
Casus 2. AOV-claim niet-liegende kapster alsnog behandelen
De verzekeraar moet de AOV-claim van een niet-liegende kapster toch behandelen, nu vast staat dat de vrouw geen informatie heeft achtergehouden bij het aangaan van haar verzekering. De Geschillencommissie concludeert ook dat de verzekeraar de inmiddels beëindigde verzekering moet hervatten wanneer de vrouw dat wil. En de verzekeraar moet een uitsluitingsclausule, die met terugwerkende kracht in de polis was opgenomen, verwijderen.
De vrouw heeft een blanco gezondheidsverklaring ingevuld bij het aangaan van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Alleen de vraag of ze ooit langer dan twee weken niet heeft kunnen werken, heeft zij met ‘ja’ beantwoord. Dit betrof twee normaal verlopen zwangerschappen. Dan meldt ze zich deels (blijvend) arbeidsongeschikt wegens klachten aan de handen. Het betreft een behandeling voor het carpale tunnelsyndroom. De verzekeraar weigert een uitkering, omdat de aandoening bij het aangaan van de verzekering al bestond. De vrouw kan echter aannemelijk maken dat ze hiervan geen kennis had. Tijdens haar zwangerschap had ze wel klachten; maar haar huisarts duidde deze klachten als horende bij een normale zwangerschap. Pas enige tijd na het aangaan van de verzekering werd duidelijk dat ze al eerder moet hebben geleden aan het carpaal tunnel syndroom. In het oordeel van de Geschillencommissie speelt mee dat in de gezondheidsverklaring uitsluitend is gevraagd of de vrouw aan een aandoening leed en niet of ze klachten had.
Deze uitspraak is te vinden via
Medische zaken
Als het gaat om klachten in medische zaken vormen verzwijging, onbegrip van polisvoorwaarden, te lage uitkeringen en onheuse bejegening door de verzekeraar de hoofdmoot.
Bij verzwijging speelt de redactie van de Gezondheidsverklaring (GV) en de persoonlijke interpretatie door de consument een rol. De ervaring leert dat de GV soms erg beperkt is en dat de vragen uit de GV voor meerdere uitleg vatbaar zijn.
Veel consumenten klagen over de polisvoorwaarden en daaraan gekoppeld de term medisch objectief. Medische klachten, bevestigd door bijvoorbeeld een fysiotherapeut en een revalidatiearts, worden door een expertisearts van de verzekeraar lang niet altijd daadwerkelijk gezien als een beperking. Uitleg aan de consument helpt regelmatig om tot bemiddeling te komen. Of het helpt een afwijzing te accepteren.
De verschillen in de beoordeling van arbeidsongeschiktheid tussen het UWV en een particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekering zijn ook een klachtenbron. De revalidatiearts, de behandelaar of de verzekeringsgeneeskundige van het UWV erkennen vaak wel de geclaimde cognitieve belemmeringen, aspecifieke rugklachten of psychische klachten. Terwijl de particuliere verzekeraar deze klachten vaak afwijst. Het verschil zit meestal in het feit dat de verzekeraar ter objectivering van de geclaimde klachten specialistische expertises laat verrichten. Om zich vervolgens te beroepen op de polisvoorwaarden omdat deze doorgaans alleen dekking bieden voor die ziekten en aandoeningen die kunnen worden geobjectiveerd.
Het valt op dat in medische zaken de consument zich vaak onheus bejegend voelt. Een bemiddelgesprek kan dan helpen om de irritaties te kanaliseren, waardoor voortgang van het dossier mogelijk is. En regelmatig blijkt zelfs bemiddeling nog mogelijk. De opluchting die dan bij beide partijen van het gezicht afstraalt, blijft Kifid stimuleren om volop in te zetten op bemiddeling.
Kortom, met de medische expertise van Kifid aan tafel worden de juiste accenten gelegd in de behandeling van medische zaken. Ook zorgt Kifid ervoor dat consumenten begrijpen waar het om gaat. Onbegrip dat medisch adviseurs van verzekeraars kunnen voorkomen, wanneer zij eerder goede uitleg geven aan de klant in heldere taal.
Casus 3: Twist over arbeidskundig onderzoek en neurologische expertises
Een consument doet in 2012 een beroep op haar AOV in verband met lagerugklachten. De verzekeraar heeft haar een uitkering toegekend tot 1 oktober 2015. Sindsdien zijn partijen bezig geweest om de gewijzigde mate van arbeidsongeschiktheid van consument vast te laten stellen. Hiervoor zijn drie medische (neurologische) expertises verricht en een aantal arbeidsdeskundige beoordelingen.
De consument kan zich niet verenigen met deze expertises en beoordelingen. Zij betwist de inhoud van de neurologische expertises wat betreft de aangehouden beperkingen/de opgestelde FML-lijsten. In de arbeidsdeskundige rapportages is volgens haar uitgegaan van een onvolledige beschrijving van haar werkzaamheden.
Kifid nodigt de consument en de verzekeraar uit voor een bemiddelgesprek. Daarin is uitvoerig stil gestaan bij de inhoud van de expertises en beoordelingen. Dat heeft ertoe geleid dat partijen overeenstemming bereiken over de volgende oplossing:
a.
Er zal een arbeidsdeskundige beoordeling plaatsvinden aan de hand van de FML die is opgesteld op basis van de laatste neurologische expertise.
b.
De arbeidsdeskundige zal hierbij gebruik maken van een reeds eerder vastgestelde lijst van voorkomende beroepswerkzaamheden.
c.
Voor de arbeidsdeskundige beoordeling wordt een arbeidsdeskundige gevraagd, met instemming van beide partijen.
De bemiddelzitting bij Kifid was de eerste keer dat consument en verzekeraar elkaar ‘fysiek’ spraken en elkaar in de ogen keken. Wrok en ‘vechten tegen elkaar’ veranderde gaandeweg in begrip en ‘praten met elkaar’. Dankzij bemiddeling kon de klacht worden opgelost naar tevredenheid van zowel de consument als de verzekeraar.
