Hoe vaak heeft u vandaag al gelogen? Als het antwoord op deze vraag 'nul keer' is, mag u zichzelf achter de oren krabben. Want: u liegt, het is nog zeer vroeg op de dag of u bent misschien niet erg sociaal vaardig.
Liegen is namelijk normaal sociaal gedrag. Mensen liegen om uiteenlopende redenen gemiddeld tweemaal per dag.1 Dit betreft vaak kleine zogenaamde ‘witte leugens’, die vooral dienen als sociaal smeermiddel. Het wordt ernstiger als er gelogen wordt over het hebben van een complete somatische of psychiatrische ziekte, met potentieel ernstige gevolgen. Voor deze laatste vorm van liegen worden verschillende termen gebruikt. Dit kan voor verwarring zorgen.
Terminologie
Nagebootste stoornis
Bij nagebootste stoornis (factitious disorder) opgelegd aan zichzelf is er sprake van opzettelijk en bewust voorwenden of heimelijk veroorzaken van lichamelijke of psychische symptomen. Een nagebootste stoornis kan bestaan uit: (1) het rapporteren van niet werkelijk optredende symptomen (bijvoorbeeld pijn of herbelevingen), (2) het voorwenden van een klinisch beeld (bijvoorbeeld een epileptische aanval of een psychose) of (3) het zelf induceren van symptomen (bijvoorbeeld braken of infecties).
Bij een nagebootste stoornis is het motief voor de ziekenrol onbewust. Iemand kan dus niet precies zeggen waarom hij of zij dit doet. Vaak lijkt de reden te liggen in een vorm van emotionele gratificatie. De ziekenrol levert op een psychisch niveau iets op. Bijvoorbeeld, verwijzing naar ziekenhuis geeft iemand een duidelijke rol in een sociaal netwerk, acceptatie en zorg, terwijl voor diegene een basisgevoel van veiligheid en belangrijkheid in een normale sociale context moeilijk te bereiken is. Zolang hun bedrog in het ziekenhuis onopgemerkt blijft, lopen deze patiënten het risico aan onnodige en soms zelfs gevaarlijke diagnostische en therapeutische handelingen blootgesteld te worden. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan hartkatheterisatie, nefrectomie of behandeling met medicijnen met potentieel ernstige bijwerkingen. De nagebootste stoornis wordt gezien als een psychiatrische ziekte en wordt geclassificeerd in de DSM-52 in de sectie somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen (kader 1).
Kader 1 DSM-5 criteria nagebootste stoornis opgelegd aan zichzelf (300.19)
1.
Het voorwenden van lichamelijke of psychische klachten of verschijnselen of het doelbewust opwekken van verwonding of ziekte, waarbij aantoonbaar sprake is van misleiding.
2.
De betrokkene presenteert zich tegenover anderen als ziek, gehandicapt of gewond.
3.
Het misleidende gedrag is evident, ook als duidelijke externe beloningen ontbreken. Het gedrag kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis, zoals een waanstoornis of een andere psychotische stoornis
Er kan gespecificeerd worden of er sprake is van:
-
Eenmalige episode
-
Recidiverende episodes
De nagebootste stoornis opgelegd aan zichzelf wordt ook wel het syndroom van Münchhausen genoemd, naar een verhalenbundel over de Baron von Münchhausen die vele reizen maakte en opviel door zijn theatrale, fantastische en verzonnen verhalen. Omdat dit eigenlijk niet ging over het beschreven gedrag van voorwenden van symptomen of ziekten in het ziekenhuis, werd gepleit voor de term nagebootste stoornis. Het syndroom van Münchhausen wordt nu meer geassocieerd met een bepaald subtype van de nagebootste stoornis, waarin pathologisch liegen met dramatische verhalen en zwerfgedrag (trekken van ziekenhuis naar ziekenhuis en stad naar stad) meer op de voorgrond staan. Het syndroom staat niet beschreven in de DSM-5 en lijkt alleen te gaan over een deel van de patiënten met een nagebootste stoornis.
Nagebootste stoornis opgelegd aan een ander
Bij de nagebootste stoornis opgelegd aan een ander is er sprake van opzettelijk en bewust voorwenden of heimelijk veroorzaken van lichamelijke of psychische symptomen, meestal bij een kind door zijn of haar ouder. Dit staat ook wel bekend als syndroom van Münchhausen ‘by proxy’, ook al voldoen de daders vaak niet per se aan het eerder beschreven profiel bij het syndroom van Münchhausen. Ook hier is het motief onbewust, maar lijkt deze vergelijkbaar met die van bij een nagebootste stoornis opgelegd aan zichzelf: aandacht in de rol als ouder van een ziek kind.
Simulatie
Bij simulatie (in het Engels: malingering) is er ook sprake van opzettelijk en bewust voorwenden of veroorzaken van lichamelijke of psychische symptomen, net als bij een nagebootste stoornis. Het belangrijkste verschil tussen simulatie en nagebootste stoornis ligt in het motief: bij simulatie is er een bewust extern motief, zoals financieel gewin, het ontwijken van een straf of een ander voordeel. Bij een nagebootste stoornis is het motief voor de ziekenrol onbewust. Simulatie is geen psychiatrische stoornis en wordt ook niet beschreven in de DSM-5.
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) zijn lichamelijke klachten die enkele weken duren en waarvoor na adequaat onderzoek geen somatische verklaring is gevonden die de klachten voldoende verklaart.3 Juist omdat het vaak alleen over zelfrapportage gaat, kan wel eens gedacht worden dat de symptomen niet objectiveerbaar zijn en daardoor niet echt. Dat is een misvatting. SOLK zijn échte ervaren lichamelijke klachten. Ditzelfde geldt voor syndromen met SOLK, zoals fibromyalgie, prikkelbaredarmsyndroom, chronische aspecifieke rugpijn en functioneel neurologische klachten, bijvoorbeeld een conversiestoornis. Bij een conversiestoornis is sprake van échte uitvalsverschijnselen (bijvoorbeeld verlamming, blindheid, wegrakingen), waar de patiënt geen aansturing over heeft en die de patiënt dus niet bewust voorwendt. SOLK komen frequent voor overal in de geneeskunde. Als er voldaan wordt aan bepaalde criteria, kunnen deze klachten geclassificeerd worden als een somatisch-symptoomstoornis of functioneel-neurologisch-symptoomstoornis (conversiestoornis) in de DSM-5.2
Overlap
Bovenstaande lijkt op het eerste gezicht mogelijk heel overzichtelijk (figuur 1). In de praktijk is het echter soms lastig dit onderscheid zo strikt te maken.4 Denk bijvoorbeeld aan een patiënte met een post-traumatische stressstoornis (echt), die onbewust een identiteit heeft gevonden in haar ziekenrol in de groepsbehandeling en op internetfora het effect van haar behandeling verzwijgt en klachten die ze niet meer heeft voorwendt (nagebootst), maar die zich ook ervan bewust is een diagnose nodig te hebben om haar uitkering te behouden (simulatie). Hoe kun je weten welk motief het meest belangrijk is? Of iemand die een conversiestoornis heeft (echt), maar lang de ervaring heeft niet geloofd te worden door artsen en daarom de neiging heeft gekregen de klachten aan te zetten om artsen te overtuigen dat het serieus is (aggravatie). De stress van het niet geloofd worden of het zich niet serieus genomen voelen worden, kan leiden tot een toename van de klachten. Dit kan door de arts onjuist geïnterpreteerd worden als overdrijven of de overtuiging hebben dat een patiënt de klachten voorwendt omdat de patiënt in de wachtkamer veel minder klachten lijkt te hebben.
Kenmerken en voorkomen
Over de epidemiologie van nagebootste stoornis is weinig bekend, omdat dit uiteraard lastig te onderzoeken is. Beschikbare kennis is veelal afkomstig uit gevalsbeschrijvingen. In een onderzoek onder Duitse artsen over de 1-jaars prevalentie van nagebootste stoornis werd geschat dat dit bij 1,3% van hun patiënten het geval zou zijn.5
Er zijn in een review 455 gevalsbeschrijvingen over de nagebootste stoornis in de somatische geneeskunde verzameld.6 In totaal was 66.2% van de patiënten vrouw. De gemiddelde leeftijd bij eerste presentatie was 34 jaar. In totaal 27% was werkzaam in een gezondheidsgerelateerd beroep. Het meest werden endocrinologische, cardiologische en dermatologische problemen gepresenteerd. Als er sprake was van gediagnosticeerde psychiatrische comorbiditeit, kwam een depressieve stoornis frequenter voor (42%) dan een persoonlijkheidsstoornis (17%). In deze studiepopulatie kwam het vaker voor dat patiënten zelf ziekte of schade induceerden dan dat ze klachten alleen voorwendden. Hierbij kan sprake zijn van publicatiebias. Een patiënt die zichzelf schade aandoet, is indrukwekkend om als casus te dienen in een gevalsbeschrijving.
In de psychiatrie lijkt nabootsing vooral voor te komen bij diagnoses als post-traumatische stressstoornis en neurocognitieve stoornissen.4 Er is nog veel minder bekend over nabootsing van psychiatrische stoornissen dan over nabootsing van somatische ziekten.
In een review over nagebootste stoornis opgelegd aan een ander (Münchhausen ‘by proxy’) zijn 796 gevalsbeschrijvingen verzameld.7 In 95% van de gevallen is de moeder van het slachtoffer de dader en de moeder was vaak (46%) werkzaam in een zorggerelateerd beroep. Vaak hebben de daders zelf een voorgeschiedenis met kindermishandeling (30%). De meest voorkomende psychiatrische diagnoses waren een nagebootste stoornis (bij zichzelf) (31%), een persoonlijkheidsstoornis (19%) of een depressie (14%).
Simulatie komt waarschijnlijk vaker voor dan een nagebootste stoornis en wordt eerder gezien en onderzocht in een forensische en/of strafrechtelijke setting dan in een medische setting.
Herkennen van leugens
Heeft u het direct door als iemand keihard staat te liegen? Ja? Dan bent u best bijzonder. Of een crimineel. Uit onderzoek blijkt namelijk dat mensen gemiddeld in 54 procent van de gevallen juist beoordelen of iemand liegt of niet. Dat is dus bijna hetzelfde als het opgooien van een muntje. Criminelen ontmaskeren leugens echter in 65 procent van de gevallen. Mensen, ook artsen, herkennen leugens dus slecht. Het is daarom altijd noodzakelijk uitgebreid onderzoek te doen bij de verdenking van een nagebootste stoornis.8
Herkenning nagebootste stoornis
Kenmerken waarbij (bij combinaties hiervan) een nagebootste stoornis overwogen zou moeten worden:
-
Overdreven technische of ‘volgens het boekje’ beschrijving van symptomen;
-
Irritabiliteit bij doorvragen op symptomen;
-
Opvallende symptoomverschuivingen tijdens het ziektebeloop;
-
Gegevens over biografie/achtergrond die niet lijken te kloppen;
-
Therapieresistentie of zelfs achteruitgaan tijdens evidencebased behandeling;
-
Resultaten anamnese, laboratorium- en aanvullend onderzoek vertonen discrepanties met het klinisch beeld;
-
De patiënt is makkelijk bereid (ingrijpende) behandelingen te ondergaan;
-
Er zijn herhaaldelijke ziekenhuisopnames en doktersbezoeken.
Emoties van de hulpverlener
Mensen zijn vaak arts geworden om ziek(t)en te behandelen, niet om als een detective te achterhalen wat echt of niet echt is. Vooral bij patiënten met een nog niet gediagnosticeerde nagebootste stoornis is er vaak een positieve tegenoverdracht, omdat ze aanvankelijk ideale, zelfredzame patiënten lijken. Bij ontdekking van het liegen, treden daarom soms heftige emoties (boosheid, teleurstelling, schaamte) op bij de behandelaren. Het kost ook veel tijd om uit verschillende bronnen en oude dossiers informatie te verzamelen ter verificatie van de hypothese, nagebootste stoornis. Daarnaast is het voor de meeste artsen lastig om hun patiënt te vertellen dat ze niet alles kunnen rijmen met wat hij of zij vertelt.
Symptoomvaliditeitstesten
Er zijn verschillende vragenlijsten om symptoomvaliditeit te meten van sommige symptomen, bijvoorbeeld de Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS). In de SIMS wordt naar de aanwezigheid van 75 pseudosymptomen gevraagd op het gebied van depressieve stoornissen, geheugenstoornissen, cognitieve, psychotische en neurologische stoornissen, die patiënten met de desbetreffende aandoeningen vrijwel nooit rapporteren.9 Het wordt aangeraden altijd meerdere symptoomvaliditeitstesten naast elkaar uit te voeren. De SIMS zegt – hoewel zijn naam dat doet vermoeden – niets over het motief. Met als doel nagebootste stoornis van simulatie te onderscheiden wordt de Symptom and Disposition Interview (SDI) ontwikkeld en onderzocht10, deze is echter nog niet in klinisch gebruik.
Aanpak na de diagnose nagebootste stoornis
Vaak zijn behandelaars bang om te confronteren, bijvoorbeeld vanuit angst dat de patiënt boos wordt of zich zal suïcideren. Er zijn een paar goede Nederlandstalige artikelen die als leidraad kunnen dienen hoe als behandelaar om te gaan met een patiënt bij een nagebootste somatische of psychiatrische stoornis.9,10
De steunende confrontatie
In artikelen over nagebootste stoornis zijn vrijwel alle auteurs het eens dat een bestraffende confrontatie moet worden voorkomen. In plaats daarvan moet er een zogenaamde niet veroordelende, steunende confrontatie plaatsvinden. Bij deze steunende confrontatie is het belangrijk neutrale bewoordingen te gebruiken waarbij de patiënt geen gezichtsverlies lijdt. De mededeling moet in duidelijke woorden gebracht worden, echter zonder expliciete bevestiging van de patiënt na te streven. Het is belangrijk te benadrukken dat psychologische en/of somatische zorg continueert. Aanvankelijk ontkennen of weglopen door de patiënt lijkt frequent voor te komen, maar sluit een gunstig beloop niet uit. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op het optreden van suïcide. Er zijn verschillende patiënt-, arts-, afdelings-, confrontatie- en behandelingsgebonden prognostische factoren beschreven betreffende het succes van een steunende confrontatie.10
Een belangrijk argument voor het expliciet stellen van de diagnose is het indiceren van de juiste behandeling en het voorkomen van iatrogene schade in de toekomst. Iedere patiënt heeft een bij de wet vastgelegd recht op voorlichting over zijn aandoening. Dit zal niet altijd gemakkelijk zijn bij een nagebootste stoornis. Als de patiënt toestemming geeft, kan ook de familie hierbij betrokken worden.
Behandelmogelijkheden
Er is soms psychotherapeutische behandeling mogelijk waarbij de patiënt de nagebootste stoornis ‘opgeeft’. Over de precieze inhoud van deze behandeling is weinig bekend of beschreven. Vaak is deze steunend van aard en kan gericht worden op het samen beter gaan begrijpen van de nagebootste stoornis en de mogelijke origine bij de patiënt. Soms is het hoogst haalbare een beleid te voeren met als doel minimalisatie van iatrogene schade.
Conclusie
Een patiënt met een nagebootste stoornis wendt intentioneel psychische of lichamelijke symptomen voor of brengt deze aan zichzelf toe. Het motief hiervoor is onbewust en lijkt meestal te maken te hebben met emotionele gratificatie vanuit de ziekenrol, vaak is er sprake van een gemis uit de jeugd en/of in het dagelijks leven. Cijfers over etiologie, epidemiologie en prognose en effect van behandeling zijn vooral gebaseerd op gevalsbeschrijvingen, omdat de nagebootste stoornis moeilijk wetenschappelijk te onderzoeken is. De nagebootste stoornis is een ziekte. Hiermee kan het duidelijk onderscheiden worden van simulatie, waarbij er een extern gewin is (bijvoorbeeld financieel of strafvermindering). Simulatie is geen ziekte.
Referenties
1.
DePaulo BM. The many faces of lies. In: A.G. Miller (Ed.) The social psychologyof good and evil New York. Guilford Press 2004;303-336.
2.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
3.
Zorgstandaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). GGZ. (www.ggzstandaarden.nl). 2018.
4.
Bass C, Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. Lancet 2014;383(9926):1422-32.
5.
Fliege H, Grimm A, Eckhardt-Henn A , Gieler U, Martin K, Klapp BF. Frequency of ICD-10 factitious disorder: survey of senior hospital consultants and physicians in private practice. Psychosomatics 2007;48(1):60-4.
6.
Yates GP, Feldman MD. Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature. General Hospital Psychiatry 2016;41:20-8.
7.
Yates GP, Bass C. The perpetrators of medical child abuse (Munchausen Syndrome by Proxy) – A systematic review of 796 cases. Child Abuse & Neglect 2017;72:45-53.
8.
Feldman MD, Yates GP. Dying to be Ill: True Stories of Medical Deception. New York: Routledge 2018.
9.
Merckelbach H, Jelicic, M, Impelen A van. De Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS): Een update. Tijdschrift voor Neuropsychologie 2013;8(3):170-8.
10.
Impelen A van, Merckelbach H, Jelicic M, Niesten IJM, Campo JÀ. Differentiating Factitious from Malingered Symptomatology: the Development of a Psychometric Approach. Psychological Injury and law 2017;10(4): 341-357.
11.
Feltz-Cornelis CM van der. Patiënten met een nagebootste stoornis: de confrontatie. Klinische les. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2000;144:545-8.
12.
Groen WB, The GK, Pop-Purceleanu M, Lagro-Janssen T, Fortuyn HA, Voshaar RC. Pseudologia fantastica: herkenning en behandeling van pathologisch liegen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2009;153:A139.
