Het vaststellen van beperking in duurbelastbaarheid is steeds een discussiepunt onder verzekeringsartsen geweest. Draagt de vernieuwde standaard Duurbelastbaarheid in arbeid bij aan meer duidelijkheid en overeenstemming? En is hierin verschil naar werkervaring (≤ 3 jaar versus > 3 jaar) in de verzekeringsgeneeskunde?
Ton Borsboom/Nationale Beeldbank
De sociale zekerheid verzekert de rechtstreeks vast te stellen gevolgen van ziekte en gebrek. Ziekte is hierbij een logisch samenhangend geheel van stoornissen, beperkingen en handicaps dat inbreuk doet op het autonome functioneren van diegene die het aangaat.1 In dit kader onderzoekt de verzekeringsarts de geclaimde vermindering van lichamelijke en/of psychische functies van de klant en stelt hij eventuele beperkingen in functioneren vast, waaronder de duurbelastbaarheid. Functioneren is multicausaal bepaald. De verzekeringsarts weegt wat als wel en wat als niet rechtstreeks gevolg van ziekte en/of gebrek wordt beschouwd. Verzekeringsartsen hanteren voor deze weging het ICF-model.2 De jurisprudentie bepaalt dat dit oordeel van de verzekeringsarts (1) ‘naar algemene professionele medische maatstaven gemeten’ en (2) ‘op de klant toegespitst’ moet zijn.3
Het objectief vaststellen van een beperking in duurbelastbaarheid is onderdeel van discussie onder verzekeringsartsen.4 Dat er enige mate van verschil optreedt tussen artsen in de uitkomst van de beoordeling van verminderde mogelijkheden is te verwachten. Uit onderzoek uit 2008 onder twaalf Nederlandse verzekeringsartsen blijkt dat interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ten aanzien van het beoordelen van het aantal uur dat een klant kan functioneren in arbeid laag is.5 Wel bestaat voor het beoordelen van duurbelastbaarheid de standaard Duurbelastbaarheid in arbeid (hierna kortweg standaard Duurbelastbaarheid of standaard genoemd).6 Deze is in 2015 vernieuwd. Hierin worden drie indicatiegebieden onderscheiden die toekennen van beperking in duurbelastbaarheid mogelijk maken: energetisch, preventief en verminderde beschikbaarheid. Interdoktervariatie lijkt – naast door een bestaand verschil in functioneringsproblemen – te ontstaan door het verschillend interpreteren van wetgeving en richtlijnen.4 Spanjer (2016) noemt daarom het beperken van die verschillen in interpretatie als aangewezen manier om interdoktervariatie te verkleinen. Inzicht in toepassing van de standaard kan aanleiding zijn om het gebruik ervan onder de aandacht te brengen. Gezien de tegenstrijdigheid van de resultaten uit de literatuur ten aanzien van het gebruik van richtlijnen onder minder ervaren en ervaren professionals7,8,9, is het interessant om te kijken hoe werkervaring van invloed is op het gebruik van de standaard Duurbelastbaarheid.
De onderzoeksvragen die beantwoord worden in dit onderzoek zijn:
1. Hoe wordt de standaard Duurbelastbaarheid door de verzekeringsartsen gebruikt?
2. Wat zijn de opvattingen van verzekeringsartsen over factoren die van invloed kunnen zijn op het gebruik ervan?
3. Is werkervaring in verzekeringsgeneeskunde van invloed op het gebruik van de standaard Duurbelastbaarheid?
Methode: digitale vragenlijst
Onderzoekspopulatie: Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen zijn alle 98 artsen, geregistreerde verzekeringsartsen en artsen in opleiding tot verzekeringsarts (hierna kortweg aios genoemd), werkzaam bij één district van het UWV via e-mail benaderd voor het invullen van een digitale vragenlijst.
Vragenlijst: Naast socio-demografische gegevens is gevraagd naar het gebruik van de standaard Duurbelastbaarheid middels een aantal stellingen. Factoren die het gebruik van de standaard kunnen beïnvloeden (de bruikbaarheid en de duidelijkheid van de standaard,kennis en vaardigheden voor het toepassen en de ervaren invloed van anderen op het gebruiken ervan) werden ook uitgevraagd middels stellingen. Deze stellingen werden afgeleid van een eerder gebruikte gevalideerde vragenlijst voor het meten van gedrag van verzekeringsartsen rond het gebruik van het protocol Depressie.10 Items en antwoordopties werden aangepast aan de huidige vraagstelling. De antwoordopties van een groot gedeelte van de vragen en stellingen waren in de vorm van een 5-puntsschaal (eens, beetje eens, neutraal, beetje oneens, oneens).
Voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst, werd informed consent gevraagd voor het anoniem opslaan en verwerken van de antwoorden.
Analyses: Voor het behouden van leesbaarheid en gezien de geringe omvang van de populatie zijn aantallen en percentages van respondenten die ‘eens’ en ‘beetje eens’ aangeven en respondenten die ‘oneens’ en ‘beetje oneens’ invullen samengevoegd. Daarna werden percentages berekend en afgerond op hele procenten. In de tabellen worden alle getallen weergegeven.
Voor het onderzoeken van verschil in het gebruiken van de standaard Duurbelastbaarheid naar jaren werkervaring werden twee subgroepen gevormd met als afkappunt 3 jaar werkervaring in de verzekeringsgeneeskunde: ≤ 3 jaar en > dan 3 jaar. Dit afkappunt is gebaseerd op de aanname dat de standaard in 3 jaar tijd reeds veelvuldig gebruikt is en dat zich al veel verschillende verzekeringsgeneeskundige beoordelingen hebben voorgedaan.
‘Veel artsen (81%) vonden de standaard (een beetje) zinvol bij het beslisproces’
Vanwege het kleine aantal respondenten werd significantie van het verschil in het gebruik van de standaard middels de Fisher’s Exacttoets bepaald. Middels open vragen werden redenen om van de standaard af te wijken en eventuele opmerkingen over het gebruik van de standaard uitgevraagd. De antwoorden werden door de onderzoeker (YN) gecategoriseerd.
Resultaten: respons 48 procent
Van de 98 verstuurde vragenlijsten werden er 52 geretourneerd, waarvan 47 volledig ingevuld (responspercentage 48%). Er namen 32 (68%) geregistreerde verzekeringsartsen en 15 (32%) aios deel aan het onderzoek. De gemiddelde werkervaring in de verzekeringsgeneeskunde was 13 jaar (sd=11,1). Er waren 10 artsen (21%) met 3 jaar of minder werkervaring en 37 artsen (79%) met meer dan 3 jaar werkervaring.
Gebruik van standaard Duurbelastbaarheid
Alle artsen bleken de standaard Duurbelastbaarheid al in de praktijk te hebben toegepast. Het merendeel van de artsen (89%) zoekt gericht naar het van toepassing zijnde indicatiegebied voor toekenning van beperking in duurbelastbaarheid. 16 artsen (34%) sloegen de standaard minder vaak na naarmate zij hier langer mee werkten. De meeste artsen weken soms af van wat de standaard aangeeft (n=26, 55%), 17 artsen (36%) deden dit nooit. Het gebruik van de standaard werd door 60 procent (n=28) als (redelijk) gemakkelijk ervaren. Er blijkt nauwelijks over het toepassen van de standaard te worden gesproken met collega’s.
Ervaring met het gebruik van de standaard Duurbelastbaarheid
Het merendeel (n=40, 85%) van de artsen gaf aan de standaard Duurbelastbaarheid te begrijpen en te kunnen toepassen en was van mening te beschikken over voldoende verzekeringsgeneeskundige kennis om (duur)belastbaarheid te beoordelen.
Veel artsen (81%) vonden de standaard (een beetje) zinvol bij het versterken dan wel onderbouwen van het beslisproces en dat deze (redelijk) goed aansluit bij wat de artsen in de praktijk tegenkomen (n=29 artsen, 62%) (tabel 1). Voor 37 artsen (79%) was het geven van een medische urenbeperking volgens de standaard (redelijk) duidelijk. De meningen over duidelijkheid wanneer kan worden afgeweken van de standaard zijn verdeeld; voor 24 artsen (51%) was het (redelijk) duidelijk, maar ongeveer een kwart van de artsen gaf aan dit niet duidelijk te vinden. Bijna een kwart van de artsen had hier een neutrale mening over.
Tabel 1: De bruikbaarheid en duidelijkheid van de standaard Duurbelastbaarheid (%), n=47.
BRUIKBAARHEID
n (%)
DUIDELIJKHEID
n (%)
Standaard is zinvol bij het versterken van beslisproces
Duidelijk wanneer een medische urenbeperking gegeven kan worden
Mee oneens
1 (2)
Mee oneens
2 (4)
Een beetje mee oneens
4 (8)
Een beetje mee oneens
1 (2)
Neutraal
4 (8)
Neutraal
7 (15)
Een beetje mee eens
17 (36)
Een beetje mee eens
13 (28)
Mee eens
21 (45)
Mee eens
24 (51)
Standaard sluit aan bij de praktijk
Duidelijk wanneer kan of moet worden afgeweken
Mee oneens
2 (4)
Mee oneens
3 (6)
Een beetje mee oneens
9 (19)
Een beetje mee oneens
9 (19)
Neutraal
7 (15)
Neutraal
11 (23)
Een beetje mee eens
19 (40)
Een beetje mee eens
15 (32)
Mee eens
10 (21)
Mee eens
9 (19)
Redenen geformuleerd door de artsen om af te wijken van de standaard zijn voornamelijk (n=20) ‘op basis van eigen inschatting en bevindingen tijdens het spreekuur’ – vaak expliciet om zodoende de re-integratie te bevorderen – en (n=15) omdat dat standaard niet altijd passend is, bijvoorbeeld vanwege multi-problematiek. Drie keer werd aangegeven dat het dagverhaal van de cliënt de beoordeling de ene dan wel de andere kant kan doen opgaan en één arts liet zijn/haar oordeel ook afhangen van de verkregen gegevens van derden, bijvoorbeeld expertise.
Veel artsen (60%) vinden dat hun mening over de standaard niet positief noch negatief wordt beïnvloed door de ervaringen van hun collega’s met het gebruik ervan (tabel 2). 11 artsen (23%) vinden dat hun mening over de standaard positief wordt beïnvloedt en 3 artsen (6%) vinden dat deze negatief wordt beïnvloed door anderen. Slechts 62 procent van de artsen (n=29) denkt dat collega-verzekeringsartsen / aios werkzaam op hun kantoor vinden dat er volgens de standaard Duurbelastbaarheid gewerkt moet worden; ruim een derde heeft hier geen mening over.
Tabel 2: Mogelijke invloed van anderen op het gebruik van de standaard Duurbelastbaarheid (%), n=47.
n (%)
n (%)
Mijn mening wordt positief beïnvloed door de ervaringen van collega’s met de standaard
Mijn mening wordt negatief beïnvloed door de ervaringen van collega’s met de standaard
Mee oneens
5 (11)
Mee oneens
12 (25)
Een beetje mee oneens
3 (6)
Een beetje mee oneens
5 (11)
Neutraal
28 (60)
Neutraal
27 (57)
Een beetje mee eens
4 (8)
Een beetje mee eens
2 (4)
Mee eens
7 (15)
Mee eens
1 (2)
Zijn er verschillen in het gebruik van de standaard Duurbelastbaarheid naar werkervaring?
Een van de opvattingen over de bruikbaarheid van de standaard Duurbelastbaarheid verschilt significant tussen de artsen met 3 jaar of minder werkervaring en de artsen met meer dan 3 jaar werkervaring (tabel 3). De minder ervaren artsen vinden vaker dat twijfel door de standaard wordt weggenomen (p = 0,03). Het aandeel minder ervaren artsen dat de standaard zinvol vindt bij het versterken van het beslisproces is kleiner dan onder de ervaren artsen, maar dit verschil is niet significant.
Tabel 3: Gebruik van de standaard Duubelastbaarheid naar jaren werkervaring in de verzekeringsgeneeskunde (%), n=47.
a in de verzekeringsgeneeskunde; b berekend met Fisher’s Exacttoets
≤ 3 jaar werkervaringa (%) n=10
> 3 jaar werkervaringa (%) n=37
Pb
GEBRUIK
Standaard wordt minder toegepast naar mate er langer mee is gewerkt
0,46
Nee
6 (60
25 (68)
Hoe wordt de standaard gebruikt
0,52
Gehele standaard doorlopen of gericht het onderdeel opzoeken
9 (90)
35 (95)
Eigen argumenten gebruiken
1 (10)w
2 (5)
Mate waarin wordt afgeweken van wat de standaard aangeeft
0,63
Niet of soms
9 (90)
34 (92)
BRUIKBAARHEID
Standaard is zinvol bij het wegnemen van twijfel
0,03
Eens
8 (80)
15 (40)
Standaard is zinvol bij het versterken van beslisproces
0,28
Eens
7 (70)
31 (84)
Ervaren knelpunten
Naar aanleiding van een open vraag naar opmerkingen over de standaard Duurbelastbaarheid (n=17) wordt zowel genoemd dat te weinig richting wordt geboden voor het toekennen van urenbeperking (n=4) als dat er juist voldoende ruimte wordt geboden om beargumenteerd af te wijken (n=3) als dat de argumenten zowel voor als tegen urenbeperking te selectief kunnen worden gebruikt (n=1). Maar ook dat er onderling niet of nauwelijks over wordt gesproken (n=2), en dat er behoefte is aan uitgewerkte casuïstiek (n=2). Twee artsen merken op dat de standaard een goed hulpmiddel is, maar dat het maatwerk blijft om te bepalen hoeveel uren iemand belastbaar is voor arbeid.
‘Er wordt te weinig richting geboden voor het toekennen van urenbeperking’
Discussie en conclusie
In dit onderzoek is gekeken naar het gebruik en de waardering van de standaard Duurbelastbaarheid onder 47 (artsen in opleiding tot) verzekeringsartsen. Het blijkt dat de mening over de bruikbaarheid en duidelijkheid van de standaard onder de meeste artsen positief is. Echter, het is slechts voor 51 procent van de artsen duidelijk wanneer kan of moet worden afgeweken van de standaard. Redenen om van de standaard af te wijken zijn voornamelijk terug te voeren op het uitgaan van eigen bevindingen en de standaard niet toepasselijk vinden voor de eigen casus. Dit komt overeen met bevindingen over het omgaan met richtlijnen door huisartsen; het ontbreken van toepasbaarheid voor een individuele patiënt is een van de hindernissen om richtlijnen altijd toe te passen.11,12 Het is niet waarschijnlijk dat de onduidelijkheid veroorzaakt wordt door een tekort aan kennis en vaardigheden; het merendeel van de artsen is van mening dat zij daar in voldoende mate over beschikken om de standaard toe te passen. Wel gaven respondenten aan dat er onderling niet of nauwelijks over de standaard gesproken wordt. Mogelijk dat dit gemis aan duidelijkheid verminderd kan worden door meer intercollegiaal overleg, of ankercasussen zoals gesuggereerd door Spanjer (2016), over de interpretatie van de standaard in specifieke gevallen.
Uit een systematische review naar de mate van werken volgens richtlijnen door zorgverleners in Nederland uit 2011, blijkt dat het ervaren van sociale druk een factor is die in positieve zin bijdraagt aan het gebruik van een richtlijn.7 Dit wordt in het huidige onderzoek niet bevestigd. Ruim de helft van de artsen geeft aan niet, op een positieve dan wel negatieve manier, beïnvloed te worden door de ervaringen van collega’s met het gebruik van de standaard. Dat slechts 62 procent van de artsen denkt dat collega’s vinden dat er volgens de standaard gewerkt moet worden kan impliceren dat niet alle artsen het gebruik belangrijk vinden. Aan de hand van het huidige onderzoek is dat echter niet vast te stellen, evenmin als de reden die daarachter zou zitten.
Werkervaring blijkt niet samen te hangen met het gebruik van de standaard Duurbelastbaarheid, met hoe vaak er wordt afgeweken en met hoe zinvol de standaard wordt ervaren bij de onderbouwing van het beslisproces. Bij ervaren artsen blijkt de standaard wel significant minder vaak bij te dragen aan het wegnemen van twijfel. Hiermee wordt de hypothese dat artsen met meer dan 3 jaar werkervaring in de verzekeringsgeneeskunde de bruikbaarheid van de standaard minder vinden dan de artsen met 3 jaar of minder werkervaring ondersteund.
‘Grootschaliger onderzoek is gewenst ter verbetering van de bruikbaarheid’
Aanbevelingen en sterke / zwakke kanten van het onderzoek
Het onderzoek biedt inzicht in de opvattingen van verzekeringsartsen en aios over de duidelijkheid en bruikbaarheid van de standaard Duurbelastbaarheid. De onderzoekspopulatie is echter klein (n=47) en er is slechts binnen één district gevraagd om deelname. Ook is er een scheve verdeling tussen geregistreerde verzekeringsartsen en aios, respectievelijk 68 en 32 procent, en tussen de artsen met minder en meer dan 3 jaar werkervaring, respectievelijk 21 en 79 procent. Het onderzoek heeft daardoor enkele beperkingen. Zo konden bepaalde toetsen niet gebruikt worden en moeten de resultaten van de toetsen met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Verder zijn antwoorden op open vragen door slechts één beoordelaar gecategoriseerd.
Meer onderzoek naar de indicaties op basis waarvan een verminderde duurbelastbaarheid kan worden toegekend dient plaats te vinden om de onderbouwing van de urenbeperking meer evidence-based te maken. Ten behoeve van het verbeteren van de bruikbaarheid van de standaard Duurbelastbaarheid zou in grootschaliger onderzoek kunnen worden geïnventariseerd tegen welke hindernissen artsen aanlopen om de standaard meer unaniem toe te passen. Het op gelijke manier toepassen en afwijken van de standaard zou kunnen leiden tot afname van interdoktervariatie in het beoordelen van duurbelastbaarheid. Aansluitend bij de aanbeveling door Wim Otto in TBV van januari 2022 (nr.1-2-jaargang 30) en passend bij het door de NVVG omarmde ICF-model – waarin een bio-psychosociale benadering van gezondheidsproblemen en de gevolgen daarvan wordt voorgestaan – is het in de tussentijd aan te bevelen om het thema ‘duurbelastbaarheid’ regelmatiger met collega’s te bespreken. Dit kan meer duidelijkheid genereren over wanneer beargumenteerd kan of moet worden afgeweken van de vernieuwde standaard Duurbelastbaarheid om tot een ‘naar algemene professionele medische maatstaven gemeten’ en ‘op de klant toegespitst’ oordeel te komen. De verzekeringsarts onderzoekt tenslotte in de spreekkamer niet de duurbelastbaarheid maar ‘hoe’ iemand functioneert.
2. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).
3. Slebus F. Kanteltafeltest doet appel op mij als zorgprofessional. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd. 2022;3:50-3.
4. Spanjer J. Urenbeperking bij SOLK: welke argumenten gebruiken verzekeringsartsen? Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd. 2016;5:200-5.
5. Spanjer J, Krol B, Brouwers S, et al. Inter-rater reliability in disability assessment based on a semistructured interview report. Disabil Rehabil. 2008;30:1885-90.
6. UWV/Sociaal Medische Zaken – CEC. Standaard Duurbelastbaarheid in arbeid 08 juli 2015.
7. Bloemendal E, Weenink J, Harmsen M, et al. Naleving van Nederlandse richtlijnen: een systematische review. NIVEL-IQ healthcare. 2011.
8. Francke AL, Smit MC, de Veer AJE. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2008;8:38-49.
9. Smolders M, Laurant M, Verhaak P, et al. Which physician and practice characteristics are associated with adherence to evidence-based guidelines for depressive and anxiety disorders? Medical Care. 2010;48:240-8.
10. Zwerver F, Schellart AJM, Anema JR, et al. Changes in insurance physicians’ attitudes, self-efficacy, intention, and knowledge and skills regarding the guidelines for depression, following an implementation strategy. J Occup Rehabil. 2012;23:148-156.
11. Lugtenberg M, Burgers JS, Besters CF, et al. Perceived barriers to guideline adherence: A survey among general practitioners. BMC Family Practice. 2011;12:98.
12. Lugtenberg M, Zegers-van Schaick JM, Westert GP, et al. Why don’t physicians adhere to guideline recommendations in practice? An analysis of barriers among Dutch general practitioners. Implement Sci. 2009;4:54.
Samenvatting
Achtergrond: Draagt de vernieuwde standaard Duurbelastbaarheid in arbeid bij aan meer duidelijkheid en overeenstemming bij het vaststellen van beperking in duurbelastbaarheid?
Materiaal en methode: Alle 98 verzekeringsartsen en artsen in opleiding tot verzekeringsarts werkzaam in één UWV-district ontvangen een online vragenlijst naar het gebruik, de bruikbaarheid en duidelijkheid van de standaard Duurbelastbaarheid, kennis en vaardigheden om de standaard toe te passen en de ervaren invloed van anderen op het eigen gebruik van de standaard.
Resultaten: Er werden 47 volledig ingevulde vragenlijsten retour ontvangen: 68 procent was geregistreerd verzekeringsarts. Bijna 90 procent zoekt gericht naar het van toepassing zijnde indicatiegebied voor toekenning van beperking in duurbelastbaarheid. De standaard wordt vooral als zinvol ervaren bij het onderbouwen van het beslisproces. De meningen over duidelijkheid omtrent afwijken van de standaard zijn verdeeld. Significant meer onervaren artsen vinden dat twijfel om urenbeperking wel of niet toe te kennen door de standaard wordt weggenomen (p = 0,03).
Conclusie: Er zijn weinig verschillen tussen meer en minder ervaren artsen in opvattingen over de standaard Duurbelastbaarheid. Hoewel de mening van de meeste artsen over bruikbaarheid en duidelijkheid positief is, geeft ruim de helft aan dat het onduidelijk is wanneer afgeweken kan worden. De geringe onderlinge discussie hierover kan daaraan hebben bijgedragen.
Aandachtspunten
Alle artsen (n=47) bleken de standaard Duurbelastbaarheid in de praktijk te hebben toegepast en 81 procent vond deze ook (een beetje) zinvol bij het versterken van het beslisproces.
De standaard Duurbelastbaarheid draagt bij de onervaren artsen vaker bij aan het wegnemen van twijfel.
Slechts voor 51 procent van de artsen is het duidelijk wanneer kan of moet worden afgeweken van de standaard Duurbelastbaarheid.
