Bij verzuim van een militair loopt het re-integratietraject op basis van de Wet verbetering poortwachter (Wvp) in tijd parallel aan het militaire geneeskundig onderzoek (MGO). Dit artikel legt bloot dat geschiktheid voor reguliere (civiele) arbeid niet noodzakelijkerwijs betekent dat betrokkene kan terugkeren naar eigen (militaire) werkzaamheden.
In onderstaande casusbespreking komen de diverse aspecten van het re-integratietraject aan bod.
Casus 20-jarige marinier (deel 1)
Het betreft een 20-jarige marinier, werkzaam in het buitenland. Hij neemt vanwege pijn en zwelling in het linkerbeen contact op met de geneeskundige dienst van Defensie. Op de spoedeisende hulp aldaar werd een diep veneuze trombose (DVT) in het linkerbeen gevonden en de diagnose May-Thurner-syndroom (MTS) gesteld.
Pathogenese
Het MTS is een anatomische variant waarin de linker vena iliaca communis tussen de rechter arteria iliaca communis en het wervellichaam van de vijfde lumbale wervelkolom doorloopt. Dit is voor het eerst beschreven in 1957 bij obductie-onderzoek, maar circa tien later jaar later bij klinische patiënten geobserveerd.1,2 Compressie van deze vene geeft fibrose in de vaatwand en is naar schatting in 2-5 procent de oorzaak van DVT.3 Echter, in observationele studies kwam MTS tussen de 14-32 procent voor in de algemene populatie, waarbij vrouwen tweemaal vaker aangedaan zijn dan mannen, vooral in de leeftijdscategorie tussen de 20 en 30 jaar.4 Conclusie hieruit is dat MTS een risicofactor is voor het ontwikkelen van DVT, maar dat er ook andere risicofactoren nodig zijn, zoals een operatieve ingreep, zwangerschap of postpartumperiode.5 In deze casus werden er naast MTS geen aanvullende risicofactoren geïdentificeerd voor het ontstaan van een DVT.
Symptomen
In de preklinische stadia geeft MTS geen klachten; de compressie van de vena iliaca communis en bindweefselvorming in de vaatwand zijn subklinisch. Deze zijn radiologisch (bijvoorbeeld met echo of CT-angiografie) te vinden, maar van onduidelijke klinische relevantie.6 Er kan hypertensie in het veneuze vaatbed van de linker onderste extremiteit ontstaan, wat geheel symptoomloos kan optreden. Ook kunnen aspecifieke afwijkingen ontstaan, zoals enkelzijdige zwelling van het been, hyperpigmentatie, teleangiëctasieën of veneuze ulcera.4 In het diagnostisch proces van een DVT wordt echo-onderzoek doorgaans ingezet, echter is CT-angiografie de meestgebruikelijke wijze om MTS te diagnosticeren.7
Behandeling
Behandeling van de DVT geschiedt volgens de lokale protocollen, veelal met behandeling met laagmoleculair heparine en andere antistollingsmiddelen, zoals directe of nieuwe orale anticoagulantia, eventueel aangevuld met endovasculaire trombectomie.
MTS wordt behandeld middels intravasculaire stentplaatsing.8 Behandeling van MTS op de lange termijn geschiedt middels additionele antistolling, waarbij nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) veilig lijken voor zowel het voorkomen van DVT en het risico op bloedingen, hoewel prospectieve data over de langere termijn ontbreken. De kans op bloedingen bij actief gebruik van NOAC’s bij MTS wordt geschat op 2,9 procent.9 Hierbij is het onduidelijk of verschillende NOAC’s een ander risicoprofiel op bijwerkingen hebben bij dit ziektebeeld.
Casus deel 2: endovasculaire stent
In het ziekenhuis ter plaatse werd betrokkene behandeld met een endovasculaire stent. Na enkele dagen, toen betrokkene klachtenvrij was, is hij onder antistolling gerepatrieerd naar Nederland, alwaar hij werd aangeboden voor verzuimbegeleiding en onder bedrijfsgeneeskundige zorg is gekomen. Er werd een passend IZP opgesteld. Daarnaast bleef betrokkene in zorg bij een universitair ziekenhuis, alwaar besloten werd tot langdurige behandeling met enoxaparine (laagmoleculair heparine) en apixaban (NOAC), wat in overeenstemming is met de richtlijnen hieromtrent.
Interventies
In deze casus is de militaire bedrijfsarts meerdere malen betrokken geweest. Direct na opname op de SEH in het buitenland heeft betrokkene een inzetbaarheidsadvies gehad van de militaire arts ter plaatse. Betrokkene was vanwege het antistollinggebruik tijdelijk niet inzetbaar voor de militaire dienst. Kort daarna is er contact geweest met een vliegerarts van de Koninklijke Luchtmacht, om de randvoorwaarden voor repatriëring naar een academisch ziekenhuis in Nederland te creëren.
Voor vertrek naar Nederland is betrokkene aangemeld bij de Sociaal Medische Dienst van de Koninklijke Marine voor het opstarten van verzuimbegeleiding bij terugkomst in Nederland. In de week van thuiskomst van betrokkene heeft een bedrijfsarts (in opleiding) van de Koninklijke Marine telefonisch contact opgenomen. Het initiële IZP luidde: ‘Betrokkene is geschikt voor reguliere arbeid. Er zijn beperkingen op het gebied van militaire vaardigheden, waaronder contactsporten, oefening te velde, uitzending en varende inzet.’
Bij het volgende consult, enkele weken later was betrokkene alweer rustig aan het sporten (relatief begrip, betrokkene had een marathon gelopen in 3 uur en 45 minuten) en wilde graag weer aan het werk. Samen met de casemanager werd een arbeidsplaats gevonden op de marinierskazerne in Doorn, waarbij betrokkene ondersteunende werkzaamheden kon verrichten rekening houdend met de beperkingen vanuit het IZP.
Prognose en militaire geschiktheidsbeoordeling
Goede studies op het gebied van de langetermijnprognose bij MTS ontbreken. Hoewel na stentplaatsing de cijfers ontbreken, kan bij een ‘reguliere’ DVT het recidiefrisico oplopen tot circa 30 procent na acht jaar follow-up, maar daar is veelal sprake van een oudere doelgroep.10 Omdat de patiënt in onze casus een jonge man is en geen risicofactoren heeft, is het onduidelijk of, en zo ja in welke mate, er recidief kan optreden. De consequenties van een hernieuwde DVT kunnen zeer ernstig zijn, waaronder een longembolie, waardoor acute zorg nodig is. Derhalve heeft de behandelaar, in overleg met betrokkene, in het academisch ziekenhuis besloten tot preventieve behandeling met NOAC’s voor onbepaalde tijd.
Een MGO, verricht door een verzekeringsarts van Defensie, wordt normaliter uitgevoerd rondom een verzuimperiode van 16 maanden om te beoordelen of betrokkene terug kan keren naar militaire arbeid, of dat er alleen nog arbeidsmogelijkheden zijn in het civiele domein. Omdat het advies vanuit het academische ziekenhuis was om blijvend te behandelen met NOAC’s, is vervroegd de MGO-aanvraag gedaan. Want als een militair antistolling gebruikt, is operationele inzet niet mogelijk. Met als belangrijkste reden dan een (mild) trauma, zoals het stoten van het hoofd, kan leiden tot ernstige complicaties die te velde of aan boord, niet adequaat behandeld kunnen worden. Als tweede reden, maar die is in deze casus minder relevant, is dat er in geval van onverwacht en noodgedwongen stoppen met medicatie vanwege logistieke problemen bij oefeningen of uitzendingen, er mogelijk gezondheidsrisico’s op kunnen treden voor betrokkene.
Normaliter wordt een militair pas na 16 maanden verzuim opgeroepen voor een MGO, maar in deze casus was dit na een half jaar. Daardoor kwam er eerder in het traject een antwoord voor betrokkene (geschikt voor reguliere arbeid, ongeschikt voor militaire dienst), waardoor re-integratie naar het tweede spoor eerder opgestart kon worden.
Casus deel 3: baan civiele sector
Betrokkene gaf aan dat de vroegtijdige uitslag over zijn dienstgeschiktheid, ondanks de teleurstelling dat hij geen militair kon blijven, positief heeft bijgedragen aan de re-integratie naar een baan in de civiele sector.
Conclusie
Deze casus illustreert een van de verschillen tussen geschiktheid voor reguliere en militaire arbeid. Ondanks een laag risico, kunnen gevolgen van een medische aandoening of behandeling groot zijn bij militaire inzet, omdat er mogelijk geen adequate medische zorg geleverd kan worden te velde of aan boord. Dit maakt dat betrokkene geschikt is voor reguliere arbeid, maar operationele inzet als militair mogelijk onacceptabele risico’s met zich meebrengt.
▶ Luitenant-ter-zee der eerste klasse dr. T.T. Wingelaar is aios bedrijfsgeneeskunde bij de Koninklijke Marine, Den Helder tt.wingelaar@mindef.nl
▶ Kapitein-luitenant-ter-zee drs. N.W. Wijnands is bedrijfsarts en hoofd Sociaal Medische Dienst van de Koninklijke Marine, Hilversum
▶ Kapitein-ter-zee drs. A.J. van der Sluis is verzekeringsarts en commandant Bureau Medische Beoordelingen van het ministerie van Defensie, Utrecht
Referenties
1. May R, Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology. 1957; 8:419-427.
2. Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression syndrome. Br J Surg. 1965; 52:816-821.
3. Mousa AY, AbuRahma AF. May-Thurner syndrome: update and review. Ann Vasc Surg. 2013 Oct;27(7):984-95.
4. Harbin MM, Lutsey PL. May-Thurner syndrome: History of understanding and need for defining population prevalence. J Thromb Haemost. 2020 Mar;18(3):534-542.
5. Kaltenmeier CT, Erben Y, Indes J, Lee A, Dardik A, Sarac T, Ochoa Chaar CI. Systematic review of May-Thurner syndrome with emphasis on gender differences. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 May;6(3):399-407.e4.
7. Wu WL, Tzeng WS, Wu RH, Tsai WL, Chen MC, Lin PC, Tsai IC. Comprehensive MDCT evaluation of patients with suspected May-Thurner syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2012 Nov;199(5):W638-45.
8. Hurst DR, Forauer AR, Bloom JR, Greenfield LJ, WakefieldTW, Williams DM. Diagnosis and endovascular treatment of iliocavalcompression syndrome. J Vasc Surg 2001;34:106-13.
9. Koitabashi N, Niwamae N, Taguchi T, Ohyama Y, Takama N, Kurabayashi M. Remarkable regression of massive deep vein thrombosis in response to intensive oral rivaroxaban treatment. Thromb J. 2015;13:13.
10. Prandoni P, Villalta S, Bagatella P, Rossi L, Marchiori A, Piccioli A, Bernardi E, Girolami B, Simioni P, Girolami A. The clinical course of deep-vein thrombosis. Prospective long-term follow-up of 528 symptomatic patients. Haematologica. 1997 Jul-Aug;82(4):423-8
