Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) is een verzamelbegrip voor meerdere aandoeningen waarbij hersenbeschadiging is ontstaan na de geboorte. Er wordt met betrekking tot de oorzaak onderscheid gemaakt tussen traumatisch (bijvoorbeeld een ongeval) en niet-traumatisch NAH (bijvoorbeeld een CVA).1 Jaarlijks krijgen 60.000 mensen niet progressief NAH waarvan een groot aantal, 23.000 gevallen (ongeveer 40%), tot de beroepsbevolking behoort.2
NAH kan veel uiteenlopende gevolgen hebben, hierdoor kan terugkeer naar werk belemmerd worden. Dat betekent dat verzekeringsartsen regelmatig te maken krijgen met mensen met NAH die (langdurig) verzuimen en een beroep doen op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Verzekeringsartsen vinden het beoordelen van cognitieve stoornissen en vermoeidheid lastig; deze worden gemakkelijk over het hoofd gezien.2
Het doel van dit overzichtsartikel is verzekeringsartsen ondersteuning te bieden bij de beoordeling van mensen met NAH en cognitieve en/of energetische problemen aan de hand van de volgende vragen:
1.
Welke cognitieve en energetische problemen komen voor bij NAH?
2.
Hoe kunnen cognitieve en energetische problemen bij mensen met NAH (objectief) worden vastgesteld?
3.
Welke handvatten zijn er om cognitieve en energetische problemen te vertalen naar belastbaarheid?
Methode
De onderzoeksvragen zijn beantwoord door middel van een oriënterend literatuuronderzoek.
Een search in PubMed met zoekwoorden ‘brain injury’, ‘neuropsychological test’ en ‘return to work’ leverde 25 studies op waarvan het merendeel niet over werk ging. Eén artikel werd geïncludeerd.3 Tevens werden Nederlandse kennisdocumenten (richtlijnen, standaarden en protocollen) geraadpleegd en een Nederlandstalig artikel over het meten van cognitief functioneren.1,4,5,6
Tenslotte is in de mediprudentiedatabase van het UWV gezocht naar relevante casuïstiek. Er werden twee mediprudentie casus gevonden (nr. 08-01 en 77).7
Resultaten
De resultaten afkomstig uit deze informatiebronnen zijn hieronder per onderzoeksvraag vermeld.
1. Welke cognitieve en energetische problemen komen voor bij NAH?
Cognitieve problemen komen veel voor, zowel bij traumatisch als niet-traumatisch NAH, en belemmeren werkhervatting.1 Ongeveer 70% van alle patiënten met een herseninfarct of -bloeding heeft daardoor bijvoorbeeld moeite met het verwerken van informatie en/of werken onder tijdsdruk.4 Vermoeidheid treedt frequent op bij NAH en is voor ongeveer de helft van de mensen met een CVA of een bloeding één van de voornaamste klachten, ook jaren later nog. Sommigen hebben blijvend meer behoefte aan rust, ondanks een klinisch goed herstel. Vermoeidheid kan bestaande cognitieve stoornissen door NAH meer doen manifesteren.1,4
In tabel 1 zijn cognitieve en energetische gevolgen van NAH weergegeven.
Tabel 1
Cognitieve en energetische gevolgen van NAH1,2
|
Beperkt ziekte-inzicht
|
|
Geheugenstoornissen
|
|
Attentie- en/of concentratiestoornissen
|
|
Apraxie
|
|
Afasie
|
|
Afname tempo informatieverwerking
|
|
Waarnemingsstoornissen (neglect)
|
|
Planning- en/of organisatieproblemen
|
|
Beperkte probleemoplossing
|
|
Mentale vermoeidheid
|
2. Hoe kunnen cognitieve en energetische problemen bij mensen met NAH (objectief) worden vastgesteld?
Cognitieve problemen
-
Neuropsychologisch onderzoek
Neuropsychologisch onderzoek (NPO) is de meest gebruikte manier om cognitief functioneren te meten. Aangetoond werd dat NPO-scores de toekomstige arbeidsstatus konden voorspellen bij patiënten met cognitieve stoornissen na een traumatische hersenletsel.3 Het vertalen van de bevindingen van een NPO naar functioneren in werk blijft echter lastig. Bij een NPO worden cognitieve stoornissen gemeten in een rustige omgeving; persoonlijke en omgevingsaspecten en de invloed daarvan op de uitslag wordt niet meegenomen. Hierdoor kan een discrepantie ontstaan tussen de testuitslag en daadwerkelijk functioneren in het dagelijkse leven en in werksituaties.6
-
Aanvullende metingen
Aanvullend kan functionele cognitie vastgesteld worden waarbij patiënten taken moeten uitvoeren en gestructureerde metingen worden verricht. De uit te voeren taken zijn qua moeilijkheidsgraad toegespitst op de persoonlijke situatie van betrokkene. Verder kan spontaan gedrag in bijvoorbeeld de woon- of klinische situatie geobserveerd worden over een langere periode, maar in de praktijk gebeurt dit nog op ongestructureerde wijze.6 Tevens wordt het belang van goed uitvragen van het dagverhaal onderstreept, alsmede een goede heteroanamnese, vooral bij een beperkt ziekte-inzicht.1,4 Bij een beperkt ziekte-inzicht bestaat er een risico op overschatting van de mogelijkheden. Een naaste kan dan belangrijke aanvullende inzichten bieden over daadwerkelijk functioneren in het dagelijkse leven.
Het voordeel van deze aanvullende methoden is dat het dagelijkse leven meer wordt benaderd dan bij een NPO, maar er is (nog) geen instrument dat het effect van cognitie op (arbeids)participatie goed kan vaststellen. Wel is bekend dat cognitieve problemen in het werk pas tot uiting kunnen komen door aspecten in de werk(omgeving). Voorbeelden hiervan zijn hoge werkdruk, het aanleren van nieuwe taken of een ruimte met veel prikkels (geluid en licht).1
-
Energetische problemen
Verzekeringsartsen worden geacht te vermelden welke onderzoekselementen in samenhang met elkaar leiden tot een medisch onderbouwde (verminderde) duurbelastbaarheid.5 Uit onderzoek blijkt dat voor het vaststellen van de duurbelastbaarheid in de verschillende Europese landen diverse methoden gebruikt worden, zoals klinisch interview, lichamelijk onderzoek, evaluatie van functionele mogelijkheden, zelfrapportage vragenlijsten en expertise door medisch specialisten. Er zijn echter tot op heden geen betrouwbare en gevalideerde testinstrumenten om de duurbelastbaarheid voor werk goed te kunnen beoordelen.7
3. Welke handvatten zijn er om cognitieve en energetische problemen te vertalen naar belastbaarheid?
Zelf- of proxyrapportage vragenlijsten
Er zijn verschillende zelf- of proxyrapportage vragenlijsten beschikbaar om de ervaren invloed van cognitieve of energetische klachten op het dagelijks leven te meten,6,8 bijvoorbeeld de Cognitive complaints – participation (CoCo-P).9 Overrapportage van klachten kan echter niet worden uitgesloten; voor anderen kan het moeilijk zijn deze vragenlijsten in te vullen vanwege bijvoorbeeld een beperkt ziekte-inzicht.6
Ervaringen van patiënten, werkgevers en (zorg)professionals
Ervaringen van patiënten, werkgevers, zorgprofessionals, bedrijfs- en verzekeringsartsen met het proces naar werk bij cognitieve en energetische problemen kunnen houvast bieden bij de beoordeling en advisering over belastbaarheid en re-integratie. Deze zijn samengevat in tabel 2.
Tabel 2
Handvatten voor de beoordeling van de belastbaarheid bij NAH1,7
|
Werk-gerelateerd
|
|
Nadruk op mogelijkheden (wat kan betrokkene nog wel)
|
|
Aanpassingen in werk
|
|
• langzaam opbouwen
|
|
• evalueren en bijstellen
|
|
• beperkte werkdruk tav
|
|
– deadlines
|
|
– multitasking
|
|
– verantwoordelijkheden
|
|
• communicatie met meerdere mensen tegelijk beperken
|
|
• aanpassen dagindeling (cognitief belastend werk eerst)
|
|
Herstelmogelijkheden
|
|
• werktijden aanpassen
|
|
• meer of langere pauzes
|
|
• geen ploegendienst
|
|
Aanpassingen werkplek
|
Bespreking
Dit artikel beoogt vanuit de literatuur een overzicht te geven van cognitieve en energetische problemen die voorkomen bij NAH. In het bijzonder hoe deze kunnen worden vastgesteld en welke handvatten kunnen worden geboden om cognitieve en energetische problemen te vertalen naar een zo optimaal mogelijk onderbouwde belastbaarheid. NPO is een geschikt instrument om cognitieve stoornissen vast te stellen, maar op grond van de uitslagen kan geen evidence-based vertaalslag naar functionele mogelijkheden worden gemaakt. Naast uitslagen van een NPO, zijn anamnese en observaties in de spreekkamer relevante informatiebronnen. Als anamnese en observaties nauwkeurig gebeuren en er voldoende tijd voor genomen wordt, zullen de meestal onzichtbare en onopgemerkte tekenen van vermoeidheid en cognitieve problemen eerder aan het licht kunnen komen.
© Gina Sanders / Fotolia
Tevens is aanvullende informatie van zorgprofessionals cruciaal, niet alleen over de aandoening of de resultaten van het NPO, maar bijvoorbeeld ook observaties van deze professionals over de effecten van cognitie op spontaan gedrag of op het uitvoeren van taken in de klinische of woonsituatie. Omgevingsfactoren spelen hierbij meer een rol dan bij een NPO. Dit kan belangrijke aanvullende inzichten bieden en is in lijn met eerder onderzoek.
Het belang van multidimensionaal meten van cognitief functioneren wordt hiermee onderstreept. Informatie verkregen door observaties van het functioneren in het dagelijks leven en in bijvoorbeeld werkgerelateerde situaties is van belang bij het vaststellen van de belastbaarheid. Deze informatie is bij uitstek te verkrijgen door multidisciplinaire samenwerking met alle betrokken zorgprofessionals, bijvoorbeeld ergotherapeuten.6
Om te kunnen adviseren over re-integratie is het van belang te weten dat werkgerelateerde aspecten effect kunnen hebben op cognitief functioneren, en daar moet goed rekening mee gehouden worden. Het is cruciaal dat werk en werkplek optimaal worden aangepast om ondanks cognitieve en energetische belemmeringen zo goed mogelijk te kunnen functioneren.
Uit ervaringen van werknemers, werkgevers en zorgverleners is een aantal aanknopingspunten naar voren gekomen voor het vormgeven van re-integratie, bijvoorbeeld het verminderen van de werkdruk, rekening houden met prikkelgevoeligheid en aanpassen van het werktempo bij het aanleren van nieuwe taken. Het is verder cruciaal de werknemer zelf actief bij het proces naar werk te betrekken en ervoor te zorgen dat deze ziekte-inzicht kan verkrijgen.
Werkgevers hebben ook een belangrijke rol, niet alleen ten aanzien van goede werk(plek)aanpassingen, maar ook op langere termijn als betrokken werknemer het werk hervat heeft. Werkgevers moeten op de hoogte zijn van de consequenties van cognitieve en energetische problemen voor werk en op de lange termijn letten op tekenen van overbelasting en zo nodig in overleg gaan met een re-integratiedeskundige over werk(plek)aanpassingen. Dit bevordert dat een werknemer op lange termijn aan het werk kan blijven. Het advies is om bij de re-integratie te letten op overbelasting van cliënten. Overbelasting kan namelijk uiteindelijk leiden tot verlies van werk wat een grote mentale impact heeft op mensen met NAH. Er kunnen dan mentale aandoeningen, bijvoorbeeld een depressie ontstaan.1,10
Bovenstaande adviezen kunnen verzekerings- en bedrijfsartsen in de praktijk helpen bij het beoordelen van en het adviseren over belastbaarheid en re-integratie bij cognitieve en energetische problematiek, bij NAH en mogelijk ook bij andere aandoeningen die gepaard gaan met deze problematiek. Deze adviezen kunnen mensen met NAH en werkgevers ook ondersteunen, namelijk bij werk(plek-)aanpassingen en zo bijdragen aan succesvolle en langdurige werkhervatting.
Er is grote behoefte aan onderzoek naar een methodiek waarbij bedrijfs- en verzekeringsartsen bij cognitieve en energetische problemen een evidence-based vertaalslag kunnen maken naar functioneren, belastbaarheid en re-integratie in werk.
Literatuurlijst
4.
Richtlijn Niet-aangeboren hersenletsel en Arbeidsparticipatie 2016. https://www.kcvg.nl/images/kcvg/publicaties/RichtlijnNAH1762017def.pdf.
5.
Van Bennekom CAM, Wind H, Hulshof CTJ et al. Klinische Werkhervatting na niet-aangeboren hersenletsel: Onzichtbare gevolgen bemoeilijken arbeidsparticipatie Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9608.
6.
, , et al. Clinical utility of neuropsychological tests for employment outcomes in persons with cognitive impairment after moderate to severe traumatic brain injury. 2018;32(13-14):1670-1677.
7.
Verzekeringsgeneeskundig protocol Beroerte 2007. https://www.nvvg.nl/files/43/07_VG_protocollen_Angststoornissen_beroerte_en_borstkanker.pdf
8.
Standaard Duurbelastbaarheid in Arbeid, UWV/SMZ-CEC 2015.
9.
Domensino AF, van Heugten CM, expertgroep. Van de 15-woordentest naar ‘Heb ik nu wel alle boodschappen gedaan?’: Het meten van cognitief functioneren op het continuüm van de kunstmatige testsituatie tot het dagelijks leven. Tijdschrift voor Neuropsychologie 2020;15(1):37-49.
10.
Mediprudentiecasus nummer:77, 26 juli 2013.
11.
Boersema HJ, Cornelius B, Boer WEL de, et al. The assessment of work endurance in disability evaluations across European countries. PLoS One. 2018;13(9):e0202012.
12.
Spreij LA, Sluiter D, Gosselt IK, et al. CoCo participation: The development and clinicla use of a novle inventory measuring cognitive complaints in daily life. Neuropsychological Rehabilitation. 2019;1691017.
13.
Garrelfs SF, Donker-Cools BHPM, Wind H, et al. Return-to-work in patients with acquired brain injury and psychiatric disorders as a comorbidity: A systematic review. Brain Inj. 2015;29(5):550-557.
Samenvatting
Cognitieve en energetische problemen als gevolg van niet-aangeboren hersenletsel (NAH) zijn vaak onzichtbaar en belemmeren functioneren in werk. Er is een gebrek aan wetenschappelijk bewijs deze te vertalen naar belastbaarheid. Dit artikel biedt verzekeringsartsen praktische handvatten voor de beoordeling van mensen met NAH en cognitieve en/of energetische problematiek.
Aandachtspunten
-
Cognitieve stoornissen en vermoeidheid zijn moeilijk te herkennen
-
Verzekeringsgeneeskundige beoordeling kan worden belemmerd door een beperkt ziekte-inzicht van de cliënt
-
Een nauwkeurige, gerichte (hetero)anamnese en goede observatie zijn noodzakelijk
-
Neuropsychologisch onderzoek (NPO) kan worden ingezet om cognitieve stoornissen te meten maar biedt onvoldoende inzichten in functioneren (in werk)
-
Zelf- en proxyrapportagevragenlijsten kunnen aanvullende informatie verschaffen over de subjectieve impact van cognitieve en/of energetische klachten op functioneren (in werk)
-
Opvragen van aanvullende informatie van zorgverlener(s) wordt aanbevolen, met name zijn observaties over functionele cognitie en de invloed van cognitie op spontaan gedrag van belang
-
Er zijn geen valide instrumenten die duurbelastbaarheid voor arbeid betrouwbaar kunnen meten.
-
Monitoring (herbeoordeling) is noodzakelijk vanwege risico op overbelasting op lange termijn
