De BA en VA doen dus beiden een uitspraak over de belastbaarheid van de werknemer, maar zij doen dit vanuit een verschillend beoordelingskader. De BA beoordeelt vanuit de mogelijkheden bij de eigen werkgever (passend werk) en de VA hanteert de Richtlijn Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium (MAOC) en beoordeelt daarmee op algemeen gangbare arbeid. Door dit verschil is het essentieel om een goede communicatie te hebben tussen beide beroepsgroepen om een zo goed mogelijke aansluiting te vinden voor de werknemer in de overdracht naar UWV. Om de communicatie tussen BA en VA over de belastbaarheid van de werknemer te verbeteren zijn een paar instrumenten ontwikkeld. Vanaf 2014 is voor de BA het Inzetbaarheidsprofiel (IZP) te gebruiken voor het beschrijven van de belastbaarheid voor re-integratie van de werknemer¹. Het instrument bevat dezelfde belastbaarheidsrubrieken als de FML en de items komen ook grotendeels overeen. In tegenstelling tot de FML, zijn alle items uit het IZP dichotoom: betrokkene is niet beperkt op dat aspect van de belastbaarheid of betrokkene is wel beperkt. De BA kan er wel een (kwalitatieve) toelichting aan toevoegen. Het IZP is ontwikkeld vanuit de Paradigmagroep.^a Hoewel het instrument niet is gevalideerd en wetenschappelijk onderbouwd – oorspronkelijk wel de bedoeling van de beroepsverenigingen – wordt het door de betrokken partijen beschikbaar gesteld voor gebruik. Daarnaast zijn overigens ook andere instrumenten beschikbaar voor de BA zoals de Actuele Mogelijkhedenlijst (AML). De AML komt volledig overeen in rubrieken en items met de FML. Overigens is het aanleveren van informatie aan UWV door de BA vormvrij en is het daarmee dus niet verplicht om van een instrument gebruik te maken.

In 2005 werd al geconcludeerd vanuit een gezamenlijk onderzoek van de NVAB en NVVG dat het niet lukt om de communicatie tussen BA en VA te verbeteren wanneer gebruik wordt gemaakt van ‘FML-achtige terminologie om belastbaarheid te beschrijven’², waardoor het vreemd is dat de Paradigmagroep heeft geadviseerd om de BA een gelijksoortig instrument als de FML in te laten vullen. Immers, de BA bepaalt de belastbaarheid in het kader van de RIV-toetsing en de VA in het kader van de WIA-claimbeoordeling. Juist omdat beide beoordelingskaders een ander uitgangspunt hanteren voor het bepalen van de belastbaarheid, kan het invullen van een gelijksoortig instrument aanleiding geven tot tegenstrijdige oordelen tussen BA en VA. Dat kan vervolgens leiden tot onduidelijkheid en verwarring bij de werknemer, die hier aanleiding in kan zien om in bezwaar te gaan. Het is echter nog niet duidelijk in hoeverre de VA over het algemeen meegaat in het oordeel van de BA over de belastbaarheid en re-integratie van de werknemer wanneer gebruik is gemaakt van een IZP of gelijksoortig beoordelingsinstrument. Aanleiding om dit nu te onderzoeken is het plan van minister Koolmees uit 2019 om het medisch advies van de BA leidend te maken bij de toets op de re-integratie-inspanningen van de werkgever. Deze beoordeling moet met de nieuwe beoogde wetgeving door de AD van UWV worden gedaan, waarmee een belangrijke taak van de VA komt te vervallen. Overigens is het wetsvoorstel op 2 februari 2021 controversieel verklaard.³

Doel van deze dossierstudie is om de mate van overeenstemming te bepalen in belastbaarheid van de werknemer tussen de beoordeling door de BA voor het Actueel Oordeel in een IZP of gelijksoortig instrument en de beoordeling door de VA voor de WIA claimbeoordeling in een FML. De onderzoeksvraag luidt: Wat is de mate van overeenstemming tussen BA en VA in hun oordeel over de belastbaarheid van de werknemer?

Vanuit het computersysteem CBBS dat door de VA en AD van UWV wordt gebruikt bij de claimbeoordelingen, werd een selectie gemaakt van alle opeenvolgende WIA-claimbeoordelingen vastgelegd vanaf 1 januari 2019. Als inclusiecriterium werd meegenomen dat de VA op het voorblad van de FML heeft aangegeven dat de klant beschikt over benutbare mogelijkheden en beperkingen heeft ten opzichte van normaal functioneren. Vervolgens werd, op volgorde van WIA-beoordeling, bekeken of in het elektronisch archief (EA) tevens een ingevuld IZP, FML of AML van de BA in het kader van het Actueel Oordeel werd gevonden. De beoordelingen van de VA en BA mochten daarbij maximaal 6 maanden uit elkaar liggen.

Het streven was om uiteindelijk 100 cases in de studie te includeren waardoor gestopt werd met selecteren bij 110 cases.

Alle items van de FML werden gedichotomiseerd (de items waarbij meerdere beperkingen aangegeven kunnen worden, werden samengevoegd tot één item) zodat vergelijking van de items tussen de verschillende instrumenten mogelijk werd. Op deze manier bleven 70 items over. De beperkingen van de werknemer zoals aangegeven op de FML door de VA waren direct digitaal beschikbaar vanuit het CBBS.

De beperkingen die door de BA waren gegeven werden eerst overgenomen in het gedichotomiseerde format van de FML en later samengevoegd met de bevindingen van de VA.

De mate van overeenstemming tussen BA en VA werd op verschillende manieren bepaald (figuur 1)⁴. Eerst werd per item de mate van geobserveerde overeenstemming (GO) berekend. Hiervoor wordt het percentage bepaald van de overeenstemming op zowel beperkingen als geen beperkingen op het totaal. Per rubriek werd de proportie overeenstemming (P_O) berekend van de items ≥80 procent geobserveerde overeenstemming. Vervolgens werd onderscheid gemaakt tussen positieve overeenstemming (PO) en negatieve overeenstemming (NO).

Er is sprake van positieve overeenstemming wanneer de BA een beperking aangeeft op een item dat door de VA wordt gevolgd door een beperking op hetzelfde item. Van negatieve overeenstemming is sprake wanneer beide professionals geen beperking aangaven op een item. Een waarde van 80 procent overeenstemming wordt in de literatuur vaker gebruikt en is gekozen als acceptabele grens.⁵ Alle analyses werden uitgevoerd per item op groepsniveau en niet op casusniveau (oftewel alle items per casus bij individuele BA-VA). Enkel konden de items per casus meegenomen worden die beschikbaar waren in beide ingevulde instrumenten. De items die niet opgenomen waren in het gebruikte instrument van de BA of onduidelijk waren ingevuld, werden ook voor de VA verwijderd. Analyses werden uitgevoerd met Excel en SPSS (versie 22).

Voor de analyses konden uiteindelijk 102 cases worden gebruikt waarbij zowel een ingevuld FML van de VA beschikbaar was als een soortgelijk instrument ingevuld door de BA. Zes cases waren niet bruikbaar omdat de BA geen volledig instrument had ingevuld en bij twee cases ontbrak de datum van invullen door de BA waardoor deze ook niet meegenomen konden worden. Tabel 1 geeft een overzicht van de kenmerken van de cases die zijn opgenomen in de analyses. Bij ruim twee derde van de cases heeft de BA een FML of AML ingevuld en bij één derde een IZP. Gemiddeld zat er bijna 3,5 maand (SD = 43) tussen beide beoordelingen. Tevens zijn referentiewaarden over alle WIA-claimbeoordelingen van 2019 van werknemers met dezelfde conclusie en toelichting op het voorblad van de FML overgenomen uit het CBBS. Ten opzichte van deze referentiewaarden wijkt de groep van geselecteerde cases met name af op het aantal psychische stoornissen en aandoeningen aan het zenuwstelsel.

Tabel 2 (zie tbv-online.​nl) laat alle bevindingen op itemniveau zien, vanuit de FML. Van de maximaal 7.140 mogelijke items (70 items x 102 cases) zijn 456 items verwijderd doordat deze niet beschikbaar waren of niet volledig ingevuld in het door de BA gebruikte instrument. Hiermee zijn 95 beperkingen gegeven door de VA verwijderd, verdeeld over 33 items. Overigens bleek het IZP in de praktijk meerdere versies te kennen, waarbij de ene versie een uitgebreidere set van items heeft dan de andere versie. Van de 102 cases kwam uiteindelijk elk item minimaal 85 keer voor in het gebruikte instrument van de BA. De BA geeft gemiddeld 18,2 beperkingen per casus, tegen 16,4 door de VA (17,3 voor verwijdering).

Andersom, wordt gemiddeld 26,6 keer door de BA een beperking op een item gegeven. Voor de VA ligt dit gemiddelde op 23,9 keer. De geobserveerde overeenstemming per item levert een gemiddeld percentage op van 74,5 procent. Bij 44 van de 70 items (63%) is de geobserveerde overeenstemming 80 procent of meer. De proportiescore ligt in de eerste twee rubrieken (persoonlijk- en sociaal functioneren) op respectievelijk 0,89 en 0,92 en heeft daarmee een grote mate van overeenstemming.

In beide rubrieken scoort, op één item na, alles hoger dan 80 procent. In de derde rubriek, fysieke omgevingseisen, scoren 8 van de 10 items hoger dan 80 procent.

In de rubrieken ‘dynamische handelingen’ en ‘statische handelingen’ ligt de mate van overeenkomst gemiddeld nog maar op de helft.

Respectievelijk scoren 11 van de 24 items en 6 van de 11 items daar boven de 80 procent. De laatste rubriek, werktijden, scoort volledig onder de 80 procent en bereikt daarmee geen acceptabele overeenstemming.

De mate van positieve overeenstemming, waarbij zowel de BA als de VA een beperking geeft op hetzelfde item, is op itemniveau gemiddeld 46,7 procent. Bij slechts 9 van de 70 items (13%) wordt positieve overeenstemming bereikt van ≥80 procent. Item 1.9 (specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid) scoort een positieve overeenstemming van 84,1 procent.

In de rubriek ‘dynamische handelingen’ wordt op zes items positieve overeenstemming bereikt met scores tussen de 80,8 procent en 90,5 procent, namelijk op items 4.3 (hand- en vingergebruik), 4.14 (tillen of dragen), 4.16 (frequent zware lasten hanteren tijdens het werk), 4.18 (lopen), 4.19 (lopen tijdens het werk) en 4.21 (klimmen). De laatste twee items waar positieve overeenstemming wordt gevonden, zijn item 5.3 (staan) en 5.4 (staan tijdens het werk) uit de rubriek ‘statische houdingen’, met respectievelijk 84,7 procent en 86,7 procent.

Negatieve overeenstemming, waarbij zowel de BA als de VA geen beperking geeft op hetzelfde item, is op itemniveau gemiddeld 71,1 procent. Bij 51 van de 70 items (73%) is de overeenstemming 80 procent of meer. Met name in de rubrieken 1, 2, 3 en 5 is er een hoge mate van overeenstemming.

In dit onderzoek is de mate van overeenstemming bepaald tussen BA en VA in hun oordeel over de belastbaarheid van de werknemer zoals aangegeven in respectievelijk het IZP en de FML.

De mate van positieve overeenstemming, waarbij een beperking door beide artsen wordt gegeven, is zeer gering.

Op slechts 9 van de 70 items (13%) werd een acceptabel bevonden overeenstemming van ≥80 procent gevonden. Dit betreft de items ‘specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid’, ‘hand- en vingergebruik’, ’tillen of dragen’, ‘frequent zware lasten hanteren tijdens het werk’, ‘lopen’, ‘lopen tijdens het werk’, ‘klimmen’, ‘staan’ en ‘staan tijdens het werk’. Verder is gebleken dat de mate van geobserveerde overeenstemming op de belastbaarheid tussen BA en VA gemiddeld 74,5 procent was. De grens van ≥80 procent overeenstemming werd bereikt op 44 van de 70 items (63%).

Een nadeel aan deze dossierstudie is dat enkel een vergelijking tussen BA en VA op itemniveau mogelijk was en niet op casusniveau, door het verschil in items van de FML en het IZP. Doordat een aantal beperkingen gegeven door de VA verwijderd moest worden omdat dit item niet in het IZP voorkwam, is het mogelijk dat de mate van overeenstemming hier iets te negatief is ingeschat. Immers, als een BA een beperking bij een bepaalde rubriek wil invullen, zal hij dat bij het ‘best passende’ item doen. In de FML is het dan mogelijk dat de VA deze beperking invult bij een ‘beter passend’ item dat niet in het IZP voorkomt. Echter verandert het weinig aan de conclusies van het onderzoek.

Een andere zwakte in deze studie is de tijd tussen de oordelen van de BA en VA, met een gemiddelde van 3,5 maand en maximaal 6 maanden. Over deze periode kan het best zijn dat er iets is veranderd in de medische situatie van de werknemer waardoor de VA op een ander oordeel uitkomt.

Ondanks de grote geobserveerde overeenstemming tussen BA en VA op bijna twee derde van de items, wordt slechts een klein deel hiervan bepaald door positieve overeenstemming, waarbij de beperking aangemerkt door de BA later ook door de VA wordt gevolgd. Deze positieve overeenstemming is voor de praktijk veel belangrijker omdat het voor de werknemer grote consequenties heeft als een beperking op een item gegeven door de BA vervolgens niet door de VA wordt gevolgd. De slechts heel matige gevonden positieve overeenstemming is waarschijnlijk gevolg van het verschil in perspectief tussen de BA en VA tijdens de beoordeling. De BA beoordeelt de belastbaarheid bij het Actueel Oordeel met het oog op de re-integratie van de werknemer, terwijl de VA dit doet vanuit het perspectief van de claim. Maar doordat de BA en VA wel van gelijksoortige instrumenten gebruikmaken, kan dit voor de werknemer tot gevolg hebben dat deze voor verrassingen komt te staan bij de claimbeoordeling.

In het belang van de werknemer is dus een goed wetenschappelijk onderbouwd instrument nodig voor de beschrijving van de belastbaarheid vanuit het perspectief van re-integratie, zonder gebruik te maken van de items en normaalwaarden uit de FML. In 2005 is hier ook al op aangedrongen door de NVAB en NVVG². Helaas is de Paradigmagroep in 2014 hier niet in meegegaan wat tot veel verwarring, discussie en onbegrip heeft geleid tussen beide beroepsgroepen, maar ook voor de werknemer.

Ook is zelfs gebleken dat het gebruik van gelijksoortige instrumenten voor beide beoordelingen kan leiden tot onjuiste verwachtingen bij de werknemer over de uitkomst van de WIA claimbeoordeling^6,7.

BAR-leidraad en -instrument (Beschrijving Arbeidsbelastbaarheid & Re-integratie) waarvan een eerste versie ontwikkeld is en die nu doorontwikkeld en wetenschappelijk onderbouwd moet worden, beoogt de afstemming en communicatie tussen de verschillende professionals te bevorderen en meer duidelijkheid en begrip te scheppen over de beoordelingskaders van VA en BA ten aanzien van de belastbaarheid van de klant.

Een instrument en leidraad zullen echter pas leiden tot betere afstemming tussen de beroepsgroepen als meer onderlinge afstemming en gezamenlijke (na)scholing van BA en VA plaatsvindt.