Mevrouw A is een – ten tijde van het bezoek op het spreekuur bij de bedrijfsarts – 57-jarige vrouw die gedurende 21 uur per week werkzaam is als algemeen medewerker bij het medisch archief van een algemeen ziekenhuis. Mevrouw is al sinds 1991 werkzaam bij het medisch archief. Zij meldt zich op het arbeidsomstandighedenspreekuur in verband met zeurende pijnklachten van de rechterduim waarbij ze moeite heeft met grijpfuncties waarbij zij de duim gebruikt en bij actief opponeren van de duim. Het is haar bekend dat de rechterduim in een andere positie staat dan de linkerduim; dit bestaat misschien al vijftien jaar. Mevrouw is rechtshandig.
Werkzaamheden
In het medisch archief werden in vroeger tijden alle papieren dossiers van klinische en poliklinische patiënten opgeslagen en werden dossiers klaargelegd voor de gebruikers van polikliniek en kliniek. Dossiers kunnen dik, tot ongeveer 6-7 centimeter, en dan ook zwaar (> 500 gram) zijn. De dossiers komen op dossierkarretjes binnen of worden daar door de medewerker opgelegd en worden per stuk handmatig in en uit de dossierrekken van het archief gehangen. Per dag worden 250-300 dossiers op deze wijze gehanteerd.
Afbeelding 1 t/m 3
Standsafswijking met flexie in MCPen hyperextensie in IP-gewricht
De laatste jaren worden álle dossiers systematisch gedigitaliseerd, waarbij de dossiers ter hand worden genomen en worden gescand. Hierbij worden dossiers één voor één, of in stapeltjes in en uit het rek gehaald. Dit proces is vrijwel afgerond.
Bevindingen onderzoek
Bij onderzoek valt op dat er een flexiestand in het MCP(metacarpophalangeaal) gewricht aanwezig is, in combinatie met een hyperextensie in het IP (interphalangeaal) gewricht (zie afbeelding 1, 2 en 3). De pijn wordt niet heel scherp aangegeven rond de basis van de duim palmair en aan de ulnaire zijde tussen 1e en 2e straal. De pijn neemt toe bij het opponeren van de duim; in het bijzonder bij het drukken van de duim tegen de radiaire zijde van de wijsvinger.
Afbeelding 4
Pinchgreep
Mevrouw A wordt in dezelfde periode ook door de plastisch chirurg op het spreekuur gezien. De plastisch chirurg beschrijft de standsafwijking in de gewrichten. Röntgenologisch worden geen afwijkingen vastgesteld. De afwijkende posities en de klachten worden verklaard door disuse, een verkeerd belastingspatroon. Mevrouw heeft zich aangeleerd om bij gebruik van de pinchgreep (zie afbeelding 4) niet de lange buigpees die het IP-gewricht buigt (flexor pollicis longus) te gebruiken maar meer vanuit de basis van de duim te belasten en sterk de intrinsieke duimmusculatuur te gebruiken waarbij de abnormale flexie in het MCP-gewricht en hyperextensie in het IP-gewricht wordt bereikt.
Afbeelding 5
Sleutelgreep
Op de vraag van de bedrijfsarts of dit het gevolg kan zijn van het handmatig grijpen, knellen en ophangen of wegleggen van dossiers antwoordt ook de plastisch chirurg dat het zeer waarschijnlijk is dat de afwijkende positie en de klachten door het hanteren van de dossiers is veroorzaakt. Mevrouw heeft vooral vanuit de intrinsieke duimmusculatuur gekneld om tussen duim en wijsvinger de benodigde druk op dossiers uit te oefenen om deze vast te kunnen houden. Mevrouw gebruikt meer een op de sleutelgreep gelijkende greep (zie afbeelding 5 en 6).
Overwegingen
De gestelde diagnose is een overbelastingsyndroom van de intrinsieke duimmusculatuur door disuse, een verkeerd belastingspatroon. Door langdurige toepassing van deze belasting is de afwijkende stand in MCP- en IP-gewricht ontstaan.
Mevrouw A is al vele jaren in het medisch archief werkzaam en betrokken bij de voorbereidingen en afhandeling van spreekuur en opnames door dossiers gereed te leggen of op te ruimen. Hierbij worden steeds handmatig dossiers vastgepakt; dossiers kunnen dik en zwaar zijn waarbij stevig geknepen moet worden, vooral bij het inhangen of uithalen van de dossiers uit de rekken waarbij het dossier verticaal vast moet worden gehouden. De laatste jaren heeft dit proces nog wat intensiever plaatsgevonden waarbij door het digitaliseren van álle dossiers de hele dag door overwegend dezelfde werkzaamheden voorkwamen. Toen er nog geen sprake was van digitaliseren vond dit proces meer met pieken en dalen in belasting per dag plaats.
Afbeelding 6
Gebruikte greep door patiënte
Box 1. Zes stappenplan
1.
Diagnose L686, repetitive strain injury van pols en hand
Overbelastingsyndroom van de intrinsieke duimmusculatuur door disuse, een verkeerd belastingspatroon. Resulterend in flexiestand van het MCP-gewricht en hyperextensie in het IP-gewricht.
2.
Relatie met werk
Frequent handmatig grijpen, knellen, heffen, door de lucht verplaatsen en met kantelbeweging verticaal in en uit de kast hangen van dossiers.
3.
Oorzakelijke blootstelling
250-300 maal per dag, gemiddeld 30-40 maal per uur dossiers tussen duim en vingers knellen en pakken en wegleggen of weghangen. Hierbij zelf aangeleerde werkmethode gebruikt waarbij in soort sleutelgreep knellende kracht wordt uitgeoefend op dossiers.
4.
Andere mogelijke verklaringen en individuele gevoeligheid
Geen bijzondere handbelasting door hobby’s of sportbeoefening buiten het werk.
5.
Wel of niet een beroepsziekte?
De vastgestelde overbelasting van de intrinsieke duimmusculatuur vindt uitsluitend in het werk plaats. De aangeleerde werkwijze heeft de overbelasting en resulterende standsafwijking tot stand gebracht.
6.
Preventieve maatregelen
Preventie aan de bron is mogelijk door het type werkzaamheden niet meer plaats te laten vinden; zoals bijvoorbeeld door het systematisch werken met elektronische dossiers waarbij geen handmatig hanteren van dossiers meer voorkomt. Preventie was ook mogelijk geweest door instructie op ergonomische werkwijze waarbij de pinchgreep aangeleerd zou moeten zijn ten opzichte van de nu aangeleerde variant op de sleutelgreep.
In het dagelijks leven buiten het werk heeft mevrouw geen bijzondere belasting van de rechterhand door hobby’s of sportbeoefening.
Besloten wordt de aandoening te melden als beroepsziekte (zie box 1).
Preventieve maatregelen en interventies
De klachten en de gewijzigde positie van de duim hebben te maken met de manier waarop mevrouw zich aangeleerd heeft om de dossiers vast te houden. Mevrouw werd door de plastisch chirurg doorverwezen naar handtherapie/ergotherapie om een andere wijze van knellen en grijpen aan te leren. Aanpassingen in de werkomgeving zijn inmiddels niet zinvol meer omdat het proces van digitalisering en het afschaffen van het gebruik van papieren dossiers inmiddels zo goed als afgerond is en daarmee de specifiek belasting in het werk komt te vervallen. Het medisch archief wordt in 2017 gesloten. Mevrouw is nog werkzaam in het archief maar is veel minder actief in het weghangen of pakken van dossier in of uit de rekken. De overige zes vaste medewerkers die dezelfde werkzaamheden verrichten en vaak ook lange dienstverbanden (gemiddelde duur dienstverband 14,4 jaar) in dit werk hebben, blijken bij navraag geen klachten van de handen te hebben.
Dankwoord
De auteur is dr. P.P.F.M. (Paul) Kuijer dankbaar voor zijn commentaar op een eerste versie van dit artikel.
