Agressie, emotionele intimidatie en pesten op werk kunnen leiden tot psychotrauma. Hoewel men hier niet direct aan denkt, komt dit thema ook voor binnen de letselschade. Dit praktijkvoorbeeld gaat in op causaliteit, beperkingen en blijvende invaliditeit bij slachtoffers van interne agressie. Belangrijk voor bedrijfs- en verzekeringsartsen wanneer een letselschadezaak loopt.
Verbale agressie, pesten en intimidatie op het werk zijn vormen van psychische agressie en vallen onder de zogenaamde psychosociale arbeidsbelasting.1 Van interne agressie is sprake als dit afkomstig is van directe collegae, leidinggevenden of de werkgever. Uit cijfers van TNO blijkt dat bijna een kwart van de werknemers slachtoffer is van agressie2, waarvan 2,8 procent zeer vaak. Binnen de zorg lopen de cijfers van interne agressie zelfs op tot ruim 40 procent.3
Langdurige blootstelling aan interne agressie kan uiteindelijk leiden tot het ontwikkelen van psychotraumagerelateerde klachten, zoals burn-out, posttraumatische stressstoornis (PTSS) of depressie4, met langdurig ziekteverzuim en zelfs arbeidsongeschiktheid als gevolg.1 Bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) komen jaarlijks ongeveer 300 meldingen van PTSS binnen.5 Bij langdurige uitval komt men vaak bij de bedrijfs- en verzekeringsarts terecht waarbij gekeken wordt naar belastbaarheid en re-integratie. Vaak wordt niet meteen gedacht aan de blijvende mentale schade die interne agressie met zich mee kan brengen. Weinig slachtoffers doen daadwerkelijk aangifte.3
“Een kwart van de werknemers is slachtoffer van agressie”
Binnen de private verzekeringsgeneeskunde krijgen medisch adviseurs met dit onderwerp te maken wanneer een slachtoffer een letselschadezaak start. De eerste vraag die in dat geval beantwoord moet worden is of er sprake is van gezondheidsschade – en zo ja, of die gezondheidsschade het gevolg is van de gestelde oorzaak, de zogenaamde causaliteitsvraag. Met andere woorden; is er sprake van een medisch causaal verband tussen interne agressie en het ontwikkelen van psychotrauma-gerelateerde klachten? Er moet in dit geval sprake zijn van psychische schade: een direct gevolg van interne agressie die de levenskwaliteit van het slachtoffer negatief beïnvloedt. Het vaststellen van een medisch causaal verband is geen sinecure. Wij bespreken dit onderwerp verder aan de hand van een casus.
Casuïstiek 60-jarige vrouw
Het betreft een 60-jarige vrouw, werkzaam in de zorg en vrijwel haar hele loopbaan bij dezelfde werkgever. Mevrouw heeft zich ongeveer een jaar geleden ziekgemeld vanwege mentale gezondheidsklachten bij ongewenste omgangsnormen en emotioneel misbruik door de werkgever op de werkvloer. In de loop der jaren lijkt er sprake te zijn van een toenemend onveilig gevoel. Dit heeft een aanzienlijke impact gehad op haar emotionele gezondheid; vooral in de werksituatie. Mevrouw heeft haar werkgever aansprakelijk gesteld voor de emotionele schade die zij lijdt.
Mevrouw werd via de huisarts doorverwezen naar de psycholoog. Deze dacht aan een traumagerelateerde stoornis en startte met EMDR. Mevrouw voldeed niet aan de DSM-V-criteria voor een posttraumatische stressstoornis.
De bedrijfsarts gaf aan dat er sprake is van werkgerelateerde arbeidsongeschiktheid en tevens een arbeidsconflict. De bedrijfsarts heeft getracht om met alle partijen in gesprek te gaan conform de STECR-richtlijn Arbeidsconflicten, maar daar werd door de werkgever geen gehoor aan gegeven. Er werd een verzekeringsgeneeskundige expertise verricht en aangevuld met een psychiatrisch onderzoek. De psychiater dacht aan een depressieve stoornis en constateerde dat er sprake was van cluster-C-persoonlijkheidstrekken. Mevrouw werd door de verzekeringsarts belastbaar geacht voor arbeid met beperkingen op het gebied van persoonlijk en sociaal functioneren, vooral emotie- en conflicthantering. Vanwege slecht slapen werd een tijdelijke urenbeperking aangegeven. Het is niet duidelijk of mevrouw naar aanleiding van deze expertise gestart is met een vorm van re-integratie. Aanvullende behandeling werd ingezet waarbij een verder herstel verwacht wordt. Er is om die reden dus nog geen sprake van een zogenaamde medische eindsituatie.
Medische causaliteit bij psychotrauma
De belangrijke vraag of er in deze casus een medisch causaal verband bestaat tussen de geclaimde gezondheidsklachten en de werksituatie (lees: gedrag van de werkgever), is niet eenvoudig te beantwoorden.
Om aanspraak te kunnen maken op een schadevergoeding moet er sprake zijn van een causaal verband én moeten de stappen van de leidraad Afwikkeling beroepsziektezaken worden gevolgd aangezien mevrouw haar werkgever aansprakelijk stelt.6 Van medische causaliteit is sprake als de gezondheidsklachten rechtstreeks voortvloeien uit een ongeval en/of gebeurtenis, hetgeen beoordeeld wordt door een medisch adviseur. Dit staat los van een juridisch causaal verband waarbij gekeken of de gezondheidsklachten na een ongeval/gebeurtenis zijn ontstaan in de tijd én of de schade zonder die factor zou zijn ontstaan en of er een alternatieve oorzaak aangewezen kan worden. Zonder aantoonbare medische causaliteit kan dus in sommige gevallen nog wel sprake zijn van juridische causaliteit.7
Om in de betreffende casus te spreken van een medisch causaal verband is het vereist dat de verschijnselen begonnen zijn na het doorgemaakte trauma en dat deze niet toe te schrijven zijn aan andere, niet-psychotrauma-gerelateerde factoren of een andere diagnose. Het verband moet onomstotelijk vaststaan. In bovenstaande casus gaat het om psychotrauma-gerelateerde gezondheidsklachten waarbij de diagnose nog niet vaststaat. De psycholoog denkt immers aan psychotrauma-gerelateerde klachten terwijl de psychiater denkt aan een depressie. Daarnaast komen cluster-C-persoonlijkheidstrekken naar voren, wat zou kunnen wijzen op pre-existentie of predispositie casu quo pre-traumatisch al bestaande kwetsbaarheid, om een en ander nog ‘complexer’ te maken.
In analogie met bijvoorbeeld PTSS zullen psychotrauma-gerelateerde klachten doorgaans snel na een trauma tot ontwikkeling komen, maar ook een uitgesteld begin is mogelijk. In onze casus was sprake van gestelde jarenlange blootstelling aan interne agressie. Naast het duiden van de gezondheidsklachten dient in onderhavige casus ook nog vastgesteld te worden dat de klachten een direct gevolg zijn van de psychosociale arbeidsbelasting; in dit geval van interne agressie van de werkgever zelf. De bedrijfsarts heeft getracht om gesprekken te voeren met mevrouw en haar werkgever, maar daar werd door de werkgever geen gehoor aan gegeven. Er ontbreekt dus ook een vorm van zogenoemd ‘hoor en wederhoor’ met de visie van de werkgever zelf. Als partijen recht tegenover elkaar staan is het vaak niet mogelijk om de waarheid te achterhalen. Daarnaast is het niet bekend of de bedrijfsarts de ziekmelding als beroepsziekte gemeld heeft. Om de werkgever aansprakelijk te kunnen stellen moet door de bedrijfsarts vastgesteld zijn dat er sprake is van een beroepsziekte conform het stappenplan in de registratierichtlijn Posttraumatische stressstoornissen.5 Hiervan is sprake als PTSS in overwegende mate veroorzaakt is door blootstelling aan belastende psychosociale factoren in werk, waarbij vooral het ingrijpende karakter van deze oorzakelijke factor op de voorgrond staat.5 De registratierichtlijn biedt daarmee verdere houvast om medische causaliteit vast te kunnen stellen.5
De gedragscode Behandeling letselschade (GBL) ziet erop toe dat letselschadeclaims op een eerlijke en respectvolle manier behandeld worden op een zo efficiënt mogelijke manier.8 De medische paragraaf van de GBL gaat voor wat betreft de causaliteitsvraag ook in op een situatie mét en zónder ongeval. Met andere woorden: zou een slachtoffer dezelfde gezondheidsklachten hebben gehad zonder dat sprake was van dit ongeval en/of deze gebeurtenis? In gevallen waarbij slachtoffers bijvoorbeeld een been breken door een verkeersongeval is deze vraag doorgaans eenvoudig te beantwoorden, maar wanneer het gaat om een periode van jaren waarin iemand mentale gezondheidsklachten ontwikkelt, is dit niet eenvoudig. De bedrijfsarts moet melding hebben gemaakt van een beroepsziekte en bijna altijd zal een onafhankelijke expertise moeten plaatsvinden, dus los van de expertise die al door de bedrijfsarts werd aangevraagd. Immers moet volgens de medische paragraaf van de GBL een expertise onafhankelijk zijn en bij voorkeur of in beginsel op gezamenlijk verzoek van beide partijen tot stand komen.9
Aandachtspunten
Interne agressie kan leiden tot psychotrauma en uiteindelijk ook aansprakelijkheidsstelling in het kader van letselschade.
Causaliteit van psychotrauma is niet altijd gemakkelijk vast te stellen.
Er bestaat een belangrijk verschil tussen medische en juridische causaliteit.
Bij het vaststellen van (emotionele) schade moet sprake zijn van een direct gevolg van interne agressie die de levenskwaliteit van het slachtoffer negatief beïnvloedt, bijvoorbeeld door het ontwikkelen van psychotrauma.
Causaliteit vastgesteld: hoe verder?
Met deze casusbespreking wordt duidelijk dat het lastig is om een medisch causaal verband tussen interne agressie en ontwikkeling van een psychotrauma zorgvuldig vast te stellen, hetgeen nog losstaat van de ernst en gevolgen van interne agressie. Wanneer medische causaliteit vaststaat dan dient verder gekeken te worden naar de mate van blijvende invaliditeit en blijvende beperkingen volgens de AMA Guides to the evaluation of permanent impairment.10 Ook deze vervolgvraag is niet zonder meer eenvoudig. Van psychotraumagerelateerde klachten is bekend dat EMDR een effectieve behandelmethode is en dat soms jarenlange behandeling nodig is, zeker bij complex en meervoudig psychotrauma. Het gevaar schuilt hierin dat een letselschadezaak langdurig kan verlopen. Want op welk punt is duidelijk dat niets meer kan verbeteren en er sprake is van een medische eindsituatie? In de AMA Guides wordt voor psychische klachten uitgegaan van een diagnose volgens de DSM-V. Niet alle diagnoses komen voor een percentage blijvende invaliditeit in aanmerking. Trauma- en stressgerelateerde stoornissen in elk geval wel, naast stemming- en angststoornissen, psychotische beelden en een obsessief-compulsieve stoornis. Doorgaans wordt een aandoening ‘stabiel’ bevonden als er geen significante veranderingen worden verwacht over een periode van 12 maanden, al vormen psychische klachten hierin een uitdaging omdat er soms sprake kan zijn van perioden met remissie. De AMA Guides geven tevens aan dat wanneer de werkomgeving een significante stressor is die leidt tot gezondheidsklachten tijdens het werk, maar niet buiten het werk om, er minder waarschijnlijk sprake is van een psychiatrische aandoening. Klachten zullen dan meer berusten op specifieke stressoren en niet op een invaliderend ziektebeeld. In onze casus is het daarom nodig om inzicht te krijgen op het functioneren op het werk als ook daarbuiten.
Interne agressie kan grote langdurige gevolgen hebben: niet alleen op iemands individuele gezondheid, maar ook op andere levensgebieden. Het vaststellen van medische causaliteit is echter geen gemakkelijke taak. Bij vastgestelde interne agressie kunnen bedrijfs- en verzekeringsartsen eraan denken om dit als beroepsziekte te melden. Bij enige twijfel over de oorzaak (lees: causaliteit) dient niet zonder meer in medische dossiers genoteerd te worden ‘als gevolg van ongeval/ gebeurtenis’ omdat er zoals gezegd een wezenlijk verschil bestaat tussen medische en juridische causaliteit en hierdoor verwarring kan ontstaan. Voor bedrijfs- en verzekeringsartsen werkzaam buiten de letselschade is het belangrijk om hier kennis van te nemen.
8. De Letselschade Raad 2012. Gedragscode Behandeling letselschade. Eerste druk.
9. A. Wilken, A.J. Akkermans. Gedragscode Behandeling letselschade – Medische Paragraaf. Eerste druk. ISBN: 978-90-815985-0-7.
10. AMA Guides to the evaluation of permanent impairment, zesde editie.
▶ dr. Moniek van Zitteren is verzekeringsarts, medisch adviseur en klinisch epidemioloog, werkzaam bij a.s.r., Utrecht
▶ drs. Ton Nelemans was tot 27 december 2023 werkzaam als verzekeringsarts, medisch adviseur bij a.s.r., Utrecht ▶ drs. Angelique M. Reitsma is onderzoeker (VU-faculteit Rechtsgeleerdheid), verzekeringsarts RGA, medisch adviseur bij a.s.r., Utrecht. angelique.reitsma@asr.nl
