Re-integreren is: aansluiten bij de werking van het brein
Jeanette van Dongen- Melman
Marieke Struijk-Mulder
Wat gebeurt er in het brein als je ziek wordt en hoe kun je daarop als bedrijfs- en verzekeringsarts inspelen om de kans op terugkeer en behoud van werk zo groot mogelijk te maken? Nieuwe kennis vanuit de emotie-neurowetenschappen geeft daarop een antwoord.1-6
In dit artikel bespreken we hoe het brein werkt, wat er verandert door ziek-zijn en wat je tijdens het spreekuur kunt doen om het brein te laten herstellen. Waarom het geen zin heeft om met rationele argumenten te komen als een cliënt emotioneel is. En hoe je evidencebased aan cliënt en werkgever kunt uitleggen dat de re-integratie rustig en stapsgewijs moet worden opgebouwd als het brein uit balans is, bijvoorbeeld nadat een werknemer intensieve behandeling heeft ondergaan, zoals na kanker.
Hoe ons brein werkt
Het brein is altijd op zoek naar evenwicht: homeostase, een kerntaak van het brein om ons zo lang mogelijk te laten overleven. Het brein volgt hiervoor ruwweg de evolutionaire ontwikkeling van de hersenen. Gevoelens ontstaan in de hersenstam, in het periaqueductale grijs (PAG) waar alle informatie samenkomt vanuit het lichaam, de zintuigen en de hersenen.1-6
Wanneer het PAG merkt dat er iets in de informatiestromen uit balans is, distress genoemd, probeert het PAG dit onmiddellijk in balans te brengen door diep subcorticaal de primaire emotie-systemen aan te zetten (Figuur 1). Afhankelijk van wat er aan de hand is, zet het PAG automatisch één of meerdere primaire emotie-systemen aan om duidelijk te maken wat we nodig hebben om weer in balans te komen.3,4
Figuur 1: Neuroanatomische en neurofysiologische basis van emoties.
*De primaire emotie-systemen worden in hoofdletters geschreven om duidelijk aan te geven dat het gaat om de neuroanatomie en neurofysiologie van de neurale netwerken die deze primaire emoties generen. Per emotie-systeem zijn meerdere subcorticale structuren en verbindingen betrokken.1,2 Legenda: Om als mens en als soort te overleven hebben we 7 primaire emotie-systemen ter beschikking.1,2 Het SEEKING-systeem is een algemeen, proactief emotie-systeem, dat vooral wordt gedreven door dopamine: het zet ons aan om díe dingen te ontdekken in de wereld om ons heen die nodig zijn voor ons welbevinden en voortbestaan. FEAR en RAGE zijn er voor ons eigen lijfsbehoud; LUST, CARE, PANIC/GRIEF en PLAY zijn gericht op voortplanting en zorg voor elkaar. Het primaire emotie-systeem voor het ontvangen van zorg (PANIC/GRIEF) is een ingewikkeld systeem, omdat het de noodzaak van zorg omgekeerd aangeeft: het ontvangen van zorg is zó essentieel om te overleven, dat het ontbreken ervan leidt tot zeer heftige negatieve emoties als eenzaamheid, paniek, wanhoop en depressie.1-6 Als de hersenstam de primaire emotie-systemen aanzet, ervaar je óf positieve óf negatieve emoties door de neuromodulatoren die al dan niet vrijkomen.1,2
Primaire emotie-systemen*
Gevoel
Algemeen
SEEKING: positief verwachtings- en motivatiesysteem
Positief
Gericht op lijfsbehoud
FEAR: angst
Negatief
RAGE: woede
Negatief
Gericht op elkaar
LUST: sexualiteit
Positief
CARE: zorg geven
Positief
PANIC/GRIEF: ontbreken van zorg
Negatief
PLAY: spel/vreugde
Positief
De primaire emotie-systemen zetten aan tot acties.1-6 Het limbisch systeem geeft daarop feedback: wat handig en minder handig is om weer in balans te komen.2 Dat ‘leert’ het brein door te doen (leerervaring).2,4 Vervolgens worden deze ‘emotionele leerpakketten’ doorgestuurd naar de neocortex die deze gevoelsstroom cognitief bewerkt, onder meer door taal. Ondanks alle bewerkingen, blijven de primaire emoties altijd herkenbaar.1-4 Doordat elke hersenlaag de primaire emoties er weer op een andere manier ‘uit laat zien’ ontstaat er een scala aan emoties. Per persoon kunnen deze sterk verschillen, ook al is de primaire trigger identiek, als gevolg van genetische aanleg en doorgemaakte leerervaringen.
Wanneer we ‘in balans zijn’ werken de drie hersenlagen (hersenstam, limbisch systeem en neocortex) zeer nauw samen om het brein in balans te houden door de primaire emoties zowel bottom-up als top-down te reguleren. Dit proces verloopt in twee stappen (Figuur 2). De primaire emotie-systemen kunnen niet rechtstreeks de neocortex bereiken en vice versa.1-4
Figuur 2: Hoe het brein in twee stappen werkt om emoties te reguleren.
Legenda: Schematische weergave van de drie breinlagen (hersenstam, limbisch systeem en neocortex) en het reguleren van emoties. Gevoelens ontstaan in de hersenstam die de primaire-emotiesystemen aanzet (primair proces). Emoties worden eerst bewerkt door het limbisch systeem via leerprocessen: operante en klassieke conditionering (secundair proces). Pas daarna worden deze leerervaringen doorgestuurd naar de neocortex voor verdere bewerking door cognitieve processen (tertiair proces), waarbij de taal een belangrijke rol speelt (taalgebieden van Broca en Wernicke). Het reguleren van emoties gaat zowel bottom-up (rode pijlen) als top-down (groene pijlen) en is een twee-staps proces: de neocortex kan niet rechtstreeks de hersenstam beïnvloeden en vice versa.1,2
Werking van het brein bij ziek-zijn en medische behandeling
Ziek-zijn is een bedreiging voor ons leven of de kwaliteit ervan en veroorzaakt distress.7 Dat wordt ‘gespot’ door het PAG die vervolgens automatisch het primaire emotie-systeem ‘angst’ (FEAR) aanzet. Omdat het angst-systeem diep verstrengeld is met het woede-systeem (RAGE), kunnen ook machteloosheid, irritatie en boosheid makkelijk optreden.2,7 Ook zet ziekte het primaire emotie-systeem ‘zorg ontvangen’ (PANIC/GRIEF) aan omdat mensen in tijden van onzekerheid, angst en pijn, zorg nodig hebben.2,6,7 Zowel fysieke als emotionele pijn zetten het angst-systeem (FEAR) aan.2,6 Hoe ernstiger de aandoening en hoe belastender de behandeling, hoe vaker én sterker het angst-systeem (FEAR) wordt aangezet.7
Angst en daaraan gekoppelde boosheid veranderen de werking van het brein doordat het limbisch systeem stress-hormonen aanmaakt: adrenaline en noradrenaline voor een snelle ‘fight-‘, ‘flight-‘ of ‘freeze-‘reactie, en cortisol wanneer de distress langer aanhoudt.2,7
Onverwachte, frequente, langdurige en ingrijpende ervaringen tijdens de medische behandeling maken het angst-systeem (FEAR) steeds gevoeliger: reacties op distress komen steeds sneller, zijn heviger en langduriger.2,7
Angst geeft cognitieve en emotionele problemen
Bij het reguleren van emoties speelt het limbisch systeem een centrale rol (Figuur 2). Wanneer het angst-systeem (FEAR) aanstaat, geeft het limbisch systeem voorrang aan díe informatie, die naar en van de diepgelegen subcorticale breinstructuren gaat om het brein weer in balans te brengen.2,7 Dit gaat ten koste van de mogelijkheden die de neocortex heeft om emoties te reguleren. Bij heftige emoties zet het limbisch systeem het stoplicht automatisch op rood, waardoor de neocortex niet meer goed werkt of zelfs blokkeert (Figuur 3).2,7
Figuur 3: Hoe het brein in twee stappen werkt om emoties te reguleren.
Legenda: Het ‘brein in balans’ kan cognitieve taken goed uitvoeren (groene pijlen). Bij toenemende distress (oranje en rode pijlen), laat het limbisch systeem minder informatie door van en naar de neocortex. Daardoor worden emoties toenemend minder goed gereguleerd en ontstaan cognitieve en emotionele problemen. Omdat cognities niet rechtstreeks emoties kunnen beïnvloeden moeten via de subcorticale gebieden de emoties worden gedempt. Dat kan door het invoelend vermogen van de zorgprofessional én het nemen van kleine stappen bij het oppakken van leven en werk. Noot: Deze poster (Figuur 3) kan worden gebruikt om de cliënt uit te leggen hoe het brein werkt en waarom het nodig is om re-integratie met steun en in kleine stappen langzaam op te bouwen. We nodigen jullie uit om je ervaringen met de poster met ons te delen. Aarzel vooral niet om ons te mailen bij vragen en suggesties: graag! Scan de QR-code voor een poster met een eenvoudige weergave van de werking van de hersenen bij emoties op A4,- of A3-formaat, voor in je bureaula, de muur van je spreekkamer of de wachtkamer.
Langdurige angst geeft continue hogere cortisolspiegels.2 Dat kan leiden tot uitputting en veranderingen in de structuur van het brein. Met name de hippocampus, amygdala en prefrontale cortex zijn hiervoor gevoelig. Zo ontstaan cognitieve problemen met plannen, organiseren, onthouden, herinneren, overzicht houden, op woorden komen, nieuwe dingen leren en zich oriënteren. Cliënten omschrijven deze veranderingen in hun brein wel als ‘watten in het hoofd’ of ‘brain fog’7 en kan emotionele problemen tot gevolg hebben.
Bovendien maken verhoogde cortisolspiegels het brein minder gevoelig voor ‘gelukshormonen’ serotonine en dopamine, zodat de kans op stemmingsklachten toeneemt.7 Erbovenop komen bijwerkingen van medische behandelingen, zoals corticosteroïden, chemotherapie en (geslachts-)hormoon-onderdrukkende kankertherapie, die diep ingrijpen in de werking van het brein.7
An inconvenient truth: emoties niet direct te beïnvloeden via cognities
Ziekte en behandeling dwingt de mens om vanuit de subcorticale breinlagen te reageren. Emoties gaan vóór de ratio.3,4 Je kunt niet met rationele informatie of adviezen komen als je een cliënt voor je hebt die vol emoties zit (Figuur 3). Juist in de huidige tijd waar maakbaarheid en het nemen van eigen regie en verantwoordelijkheid zo wordt gepromoot, is dit een ‘inconvenient truth’.7 Oneliners als ‘geluk is een keuze’ of ‘je kunt doen/denken/voelen wat je wilt’ zijn pertinent onjuist.
Waaraan hebben we behoefte als we ziek zijn?
Om het brein weer in evenwicht te brengen moeten we de primaire emotie-systemen die negatieve emoties geven proberen te dempen.3,4 Dat lukt niet direct via de neocortex. Gelukkig staat diep subcorticaal een biologische blauwdruk klaar om zorg, troost en bescherming te ontvangen (PANIC/GRIEF) én te geven (CARE).2 Door verbinding met de ander te maken worden lichaamseigen opioïden, neurotransmitters en hormonen aangemaakt. Die verminderen angst en pijn, ook psychische pijn, én geven hoop.2,4,7
Ook binnen de arts-cliënt-interactie zijn de primaire emotie-systemen van zorg geven (CARE) en zorg ontvangen (PANIC/GRIEF) actief.1-7 Om beide emotie-systemen optimaal met elkaar te laten samenwerken is afstemming én continuïteit én persoonlijk contact nodig tussen arts en cliënt.2,7 De ene dokter is niet zomaar inwisselbaar voor de andere.6,7 Want vertrouwen moet worden opgebouwd. Dat start met een ‘aardige dokter’ die met échte aandacht verbinding zoekt met de cliënt en erkenning geeft aan wat de cliënt heeft doorgemaakt en nog steeds doormaakt.2,7
Herstel van het brein bij distress
Herstel van het brein vraagt tijd. Hoe meer en langer de distress, des te langer het herstel duurt.7 Het brein kan niet zomaar even op eigen regie8, wilskracht7 of veerkracht9 een knop omzetten. Ook terugkeer naar werk ís distress. Voor bedrijfs- en verzekeringsartsen is het daarom belangrijk om rekening te houden met onderstaande factoren:
Tijdens ziekte en behandeling heeft het brein continu ‘aan’ gestaan met de daaruit ontstane disbalans van het brein.7 Deze verhoogde staat van paraatheid kan nog altijd aanwezig zijn bij de start van re-integratie. Zeker wanneer de behandeling doorloopt of lange-termijn gevolgen te verwachten zijn. Een brein uit balans is een alarmsignaal voor de bedrijfsarts.
Starten met re-integreren is een extra stressor: er wordt weer cognitieve inspanning van het brein verlangd.
Noodzakelijke medicatie, zoals corticosteroïden en (geslachts)hormoon-onderdrukkende kankertherapie, kan herstel van het brein in de weg staan of sterk vertragen.
Het opnieuw deelnemen aan werk geeft distress door (angst voor) onverwachtse of niet-invoelende reacties vanuit de werkvloer.
Ook lichamelijk herstel kent onzekerheden. Over het meten van weefselschade en het meten van herstel is nog weinig bekend. Wel weten we dat diffuse schade aan weefsel laaggradige ontstekingsprocessen geeft (‘low grade inflammation’) die omvangrijker kunnen zijn dan wordt aangenomen en het immuunsysteem continu bezighouden. Dat kan ernstige vermoeidheid geven.7
Verwachtingen over herstel van lichaam en brein lopen niet parallel aan het fysieke herstelproces van lichaam en brein waardoor tijd-contingente werkafspraken extra stress geven.
In systematische reviews en meta-analyses wordt de intensiteit en duur van angst (FEAR) door ziekte en de daaruit ontstane disbalans van het brein niet meegenomen10, omdat de kennis van de emotie-neurowetenschappen nog niet in de geneeskunde is geïmplementeerd. Het is van grote waarde om dit perspectief mee te nemen in de re-integratiebegeleiding door de bedrijfs- en verzekeringsarts.
Evidencebased adviezen bij re-integratie
Wat kunnen bedrijfs- en verzekeringsartsen doen om tot duurzame re-integratie te komen op basis van de stand van zaken in de emotie-neurowetenschappen?1-6 Hierbij enkele belangrijke handvatten voor de praktijk:
Erkenning, erkenning, erkenning
Herstel van het brein vraagt om zorg voor wat er in de cliënt omgaat. Gezien en gehoord worden is balsem voor het brein (CARE).7,11 Het dempt de emotie-systemen die negatieve emoties geven (zie Figuur 1).3,4 Er kan weer meer informatie van en naar de neocortex. De neocortex kan beter meehelpen het brein in evenwicht te brengen en cognitieve taken op het werk kunnen weer beter worden uitgevoerd.7
‘Gezien en gehoord wordenis balsem voor het brein’
In de schoenen gaan staan van je cliënt, werkt als een ‘blikopener’ om te begrijpen hoe het écht met de cliënt gaat. Aandachtig luisteren naar wat cliënt meemaakt en heeft meegemaakt. Dat is ook ‘tussen de regels’ luisteren en dit benoemen, doorvragen, gevoelens en zorgen serieus nemen, meeleven, positief feedback geven, houvast en continuïteit bieden.7,11 Vertrouwen geeft ruimte om gevoelige zaken te bespreken, zodat de juiste informatie op tafel komt.7,11 Pas als je weet wat er écht speelt, kun je beleid maken. En wil je dat jouw adviezen en oplossingen binnenkomen bij de cliënt, dan is vertrouwen daarvoor de sleutel.
Inzicht hebben in de ziektelast én behandellast van de cliënt is cruciaal
Als bedrijfsarts is het cruciaal om zowel het herstel van het lichaam als van het brein zorgvuldig te monitoren. Hoe groot is de ziektelast en de behandellast geweest en hoe groot is deze nog steeds bij start van re-integratie? Kortom, waar staat de patiënt in zijn herstelproces? Wat kan het brein aan? Wat het lichaam?12 Dat is bij iedere cliënt weer anders. Zo start een chronisch of ernstig zieke werknemer veelal aan de re-integratie met een overbelast of uitgeput brein, met een lichaam dat ziek is en/of bezig is zich te herstellen en met een voortdurende angst over (de kwaliteit van) leven.7
Werkhervatting timen
Werknemers willen vaak zo snel mogelijk weer aan het werk, niet alleen voor zichzelf, maar ook om aan de verwachtingen van collega’s en werkgevers te voldoen en aan de eisen die Wet verbetering poortwachter stelt. Vaak wil men té veel en té vlug (tijd-contingent), terwijl het brein en soms ook het lichaam rust nodig hebben om te herstellen.7 Daarom is de timing om met werk te beginnen cruciaal: niet te vroeg én niet te laat. Kennis van wet- en regelgeving en de uitzonderingen hierop kunnen helpen om de cliënt stapsgewijs in de eigen werkzaamheden te laten re-integreren. Bijvoorbeeld bij kankerbehandelingen wanneer er soms pas na 1 jaar behandeling met werk gestart kan worden.
Succes van kleine stappen
Aansluiten bij wat het brein alweer kan, vermindert distress.7 In plaats van met grote stappen en tijd-contingent te werken, moet het herstelproces van brein en lichaam leidend zijn bijre-integreren. Bespreek samen met de cliënt wat een kleine stap zou kunnen zijn.13 In de praktijk blijkt de door de cliënt voorgestelde stap vaak te groot. Onderbied om kans op succes zo groot mogelijk te maken. Succes geeft de cliënt zelfvertrouwen.
Re-integreren is maatwerk
Duurzame re-integratie vraagt om een vertrouwensrelatie tussen arts en cliënt. Vertrouwen ontstaat in persoonlijk contact.7,14 Een goed gesprek is het belangrijkste instrument om vertrouwen te ontwikkelen en maatwerk te leveren.15 Als de cliënt zich gehoord en gezien voelt, kunnen de kennis en ervaring van de cliënt, die anders én complementair is aan de kennis en kunde van de bedrijfs- en verzekeringsarts, optimaal worden gecombineerd om het werk stapsgewijs te hervatten. Het brein kan herstellen. Een volgende stap in het re-integratieproces volgt dan als vanzelf.
‘Een goed gesprekis het belangrijkste instrument’
Belangenverstrengeling: geen.
Referenties
1. Panksepp J. Cross-species affective neuroscience decoding of primal affective experiences of humans and related animals. PLoS One 2011, 6(9): e21236.
2. Panksepp J, Biven L. The archaeology of mind. Neuroevolutionary origins of human emotions. New York: WW Norton; 2012.
3. Solms M. New project for a scientific psychology. Neuropsychoanalysis 2020; 22 (1-2): 5-35. doi.org/10.1080/15294145.2021.1878611.
4. Solms M. The hidden spring. A journey to the source of consciousness. London: Profile Books; 2021.
5. Solms M. The hard problem of consciousness and the free energy principle. Front Psychol 2019; 9: 2714.
6. Watt DF. The separation distress hypothesis of depression. An update and systematic review. Neuropsychoanalysis. 2023. .
7. Van Dongen-Melman JEWM. Aardige dokters helpen. Waarom je als arts zo belangrijk bent voor je patiënt tijdens en na kanker. Amsterdam: Dutch University Press, 2022 (5e uitgebreide druk 2024).
8. Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Van overleven naar bloeien. Bestaansonzekerheid voorkomen en verminderen. Den Haag, 2024. ISBN: 978-90-5732-336-2
9. Van Harmelen AL. Veerkracht bestaat niet. De Psycholoog 2022; 57 (10): 34-43.
10. Den Bakker CM, Anema JR, Zaman AGNM, de Vet HCW, Sharp L, Angenete E, Allaix ME, Otten RHJ, Huirne JAF, Bonjer HJ, de Boer AGEM, Schaafsma FG. Prognostic factors for return to work and work disability among colorectal cancer survivors. A systematic review. PLoS One. 2018; 13(8): e0200720.
11. Van Dongen-Melman JEWM. We kunnen iets meer voor u doen. Psychosociale Oncologie 2022; 30: 16-17. (Erratum Tijdschrift voor Psychosociale Oncologie 2023; 31:23).
12. Furrer R, Hawley JA, Handschin C. The molecular athlete: exercise physiology from mechanisms to medals. Physiol Rev. 2023. 103(3):1693-1787. doi.org/10.1152/physrev.00017.2022.
13. Bannink F. Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. Amsterdam: Harcourt, 2006; 4e geheel herziene editie 2019.
14. Kleine I. Menselijk contact is het geheime wapen van de bedrijfsarts. Medisch Contact 2016: 46:16-17.
15. Engelberts I, Schermer M, Prins A. Een goed gesprek is de beste persoonsgerichte zorg. Evidencebased geneeskunde geeft te weinig ruimte voor eigen afwegingen van de patiënt. Medisch Contact 2018; 73: 18-20.
▶ dr. Jeanette van Dongen-Melman, klinisch psycholoog-psychotherapeut bij afdeling Dermatologie, Leids Universitair Medisch Centrum en bij de afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Maastricht
▶ dr. Marieke Struijk-Mulder, bedrijfsarts, orthopedisch chirurg niet-praktiserend, Vitaal Arboadvies, Mensely, NCKA, Polikliniek mens en arbeid
1 REACTIE
Een artikel naar mijn hart met een duidelijke uitleg hoe (langdurige) negatieve emoties, zoals angst, van invloed zijn op het goed kunnen denken. Verder bij ik blij te lezen dat het tijd-contingent re-integreren lang niet altijd toepasbaar is. Ik merk dat zelf vooral bij mentale problematiek. In de praktijk heb ik zo vaak een terugval gezien als er te strik aan wordt vastgehouden. Klachten-contingent re-integreren was en is nog veelal taboe. Ik spreek nu wel, in samenspraak met de werknemer, iets af voor een aantal weken in uren, dagen en taken, maar zeg er altijd bij dat als in de praktijk na meerdere werkdagen de hersteltijd erg lang is dat er dan niet verder opgebouwd moet worden totdat de hersteltijd acceptabel is. Zo hoop ik voor werknemer en werkgever dat er sprake is van een duurzame re-integratie.
Een artikel naar mijn hart met een duidelijke uitleg hoe (langdurige) negatieve emoties, zoals angst, van invloed zijn op het goed kunnen denken. Verder bij ik blij te lezen dat het tijd-contingent re-integreren lang niet altijd toepasbaar is. Ik merk dat zelf vooral bij mentale problematiek. In de praktijk heb ik zo vaak een terugval gezien als er te strik aan wordt vastgehouden. Klachten-contingent re-integreren was en is nog veelal taboe. Ik spreek nu wel, in samenspraak met de werknemer, iets af voor een aantal weken in uren, dagen en taken, maar zeg er altijd bij dat als in de praktijk na meerdere werkdagen de hersteltijd erg lang is dat er dan niet verder opgebouwd moet worden totdat de hersteltijd acceptabel is. Zo hoop ik voor werknemer en werkgever dat er sprake is van een duurzame re-integratie.