Ieder jaar krijgen in Nederland ongeveer 40.000 werknemers de diagnose kanker. Gedurende de behandeling hiervan werkt 75% van de werknemers niet. Het voortzetten van het werk of het hervatten daarvan heeft diverse positieve effecten op de gezondheid, het medische en functionele herstel en de financiële situatie van de werknemer.
Door een betere prognose als gevolg van vroegere ontdekking en betere behandelmogelijkheden, wordt kanker voor veel mensen steeds meer een chronische aandoening. Elk jaar vragen 4500 mensen met kanker een WIA-uitkering aan die aan 3000 van hen wordt toegekend. Dit alles vormde genoeg reden om deze richtlijn te schrijven. Het is een ‘lijvig’ document geworden. De richtlijn zelf (65 bladzijden inclusief bijlagen) is logisch en goed gestructureerd opgebouwd. Het achtergronddocument (152 bladzijden inclusief bijlagen) bevat de wetenschappelijke verantwoording en onderbouwing van de aanbevelingen. De samenvatting (dubbelzijdig A4’tje) kan als ‘bureaulegger’ gebruikt worden. Deze NVAB-richtlijn is in juni 2019 verschenen en vervangt deel B van de Leidraad van de Blauwdruk Kanker en Werk (2009) voor wat betreft de aanbevelingen voor de bedrijfsarts.
Opbouw van de richtlijn
Het eerste hoofdstuk beschrijft de probleemoriëntatie en diagnostiek waar het gaat over het inventariseren van de algemene problemen en klachten maar ook van de werkgerelateerde problemen. Vervolgens wordt de diagnostiek van de vermoeidheid, van de psychische problemen en van de cognitieve problemen beschreven. Het tweede hoofdstuk beschrijft de interventies, gericht op werkhervatting. Dit gaat dan over de algemene interventies, interventies bij vermoeidheid, bij psychische problemen en bij cognitieve problemen. Hoofdstuk 3 beschrijft de prognose voor werkhervatting en arbeidsparticipatie en hoofdstuk 4 de evaluatie en terugvalpreventie.
Probleemoriëntatie en Diagnostiek
Hierbij wordt gepleit voor het gebruik van de Lastmeter als signaleringsinstrument voor de psychosociale/paramedische zorgbehoefte binnen de oncologie. Door beantwoording van 50 vragen geven werknemers hierin aan in welke mate ze last hebben van problemen, van welke problemen (fysiek, emotioneel, sociaal, praktisch, spiritueel/levensbeschouwelijk) en of ze daarvoor zorg willen van een professional. Regelmatig afnemen maakt het mogelijk het verloop van de klachten te volgen. Verder een terechte aanbeveling om relevante medische informatie op te vragen om een onderbouwd advies te kunnen geven over de voor de werkhervatting benodigde belastbaarheid. Om te beoordelen of er fysieke bijwerkingen van de behandeling van kanker zijn, die voor de terugkeer naar werk belemmerend kunnen zijn, wordt verwezen naar een tabel (als bijlage opgenomen) uit de Blauwdruk Kanker en Werk (2009). Ook voor het verkennen van werkgerelateerde problemen is een tabel opgenomen uit deze Blauwdruk Kanker en Werk. Deze zijn inderdaad hiervoor nog goed bruikbaar.
De definitie van kankergerelateerde vermoeidheid (Cancer Related Fatigue, CRF) is omschreven als een distress veroorzakend, voortdurend, subjectief gevoel van fysieke, emotionele en of cognitieve vermoeidheid, gerelateerd aan kanker of de behandeling ervan, dat niet in verhouding staat tot recente activiteit en interfereert met het normale functioneren. Het kan voorkomen in alle stadia van kanker. Er volgt een zinvolle opsomming van oorzaken van aan kanker gerelateerde vermoeidheid en het belang van een zorgvuldige anamnese wordt onderstreept. Eventueel kan de mate van CRF vastgesteld worden met de Multidimensionele Vermoeidheidsindex (MVI), als bijlage toegevoegd. Terecht wordt genoemd dat het belangrijk is te inventariseren of er sprake is van instandhoudende factoren en om te differentiëren van andere oorzaken van vermoeidheid.
Mensen met kanker kunnen verschillende psychische problemen hebben waaronder stressgerelateerde klachten, klachten als gevolg van een aanpassingsstoornis, depressie(ve klachten) en angstklachten. Voor de diagnostiek wordt verwezen naar de daarvoor beschikbare richtlijnen, standaarden of vragenlijsten. Met name de 4 DKL kan helpen bij het maken van een onderscheid tussen de verschillende psychische klachtenbeelden omdat de vragenlijst vier dimensies (distress, depressie, angst en somatisatie) in kaart brengt.
De diagnostiek van cognitieve problemen is lastig en vormt daarom een belangrijk onderdeel van de richtlijn. Oorzaken worden benoemd en voor het vaststellen van subjectieve cognitieve klachten kan de Cognitive Symptom Checklist-Work (CSC-W)-vragenlijst gebruikt worden. Indien er een reden is om meer te objectiveren, is een neuropsychologisch onderzoek (NPO) noodzakelijk. Ook is het van belang om te kijken of psychische klachten, vermoeidheid of gebruik van medicatie een rol spelen.
Interventies gericht op werkhervatting
Opstellen van een re-integratieplan is maatwerk. De aanbeveling is om zo vroeg mogelijk contact te hebben en te onderhouden met zowel bedrijfsarts als werkgever omdat werk een belangrijke rol kan spelen in het herstel en er ook werknemers zijn die tijdens hun behandelingen willen blijven werken. Soms is verwijzing naar meer gespecialiseerde begeleiding nodig zoals een BACO (bedrijfsarts-consulent oncologie) of een multidisciplinair traject.
Fysieke training is zowel tijdens als na een in opzet curatieve behandeling effectief gebleken bij vermoeidheid en ook om de arbeidsparticipatie te bevorderen, hetgeen logisch lijkt. Bij vermoeidheid is er voldoende bewijs voor een positief effect van psychologische/psychosociale interventies waaronder CGT.
De interventies bij de psychische klachten zijn gebaseerd op de betreffende richtlijnen. De rol van de bedrijfsarts hierbij is procesbegeleider en zo nodig verwijzer.
Indien de cognitieve klachten worden beïnvloed door psychische klachten, vermoeidheid of gebruik van medicatie is het van belang een interventie hierop te richten. Verder kunnen psycho-educatie, fysieke training of verwijzing aan de orde zijn. Bij schade aan het brein is de richtlijn niet aangeboren hersenletsel (NAH) en arbeidsparticipatie en de richtlijn cognitieve revalidatie NAH van toepassing.
Prognose werkhervatting en arbeidsparticipatie
Hier worden de belangrijkste voorspellende factoren (positief en negatief) voor werkhervatting en arbeidsparticipatie bij mensen met kanker genoemd. Tevens is in een bijlage een uitgebreider overzicht met voorspellende factoren opgenomen.
Evaluatie en terugvalpreventie
Het is belangrijk om alert te zijn op de langetermijneffecten van de ziekte en/of behandeling. Verder worden aspecten beschreven die een rol spelen bij stagnatie van de werkhervatting. Hierbij moet gedacht worden aan ziektespecifieke factoren, persoonlijke factoren, de werkomgeving en andere omgevingsfactoren. Het kan nodig zijn nieuwe afspraken te maken en het re-integratieplan te actualiseren maar dat is dan eigenlijk niet anders dan bij andere ziektebeelden waarbij de werkhervatting stagneert.
Opmerkingen
Het is een belangrijke, goed onderbouwde richtlijn over een actueel thema, relevant voor de praktijk.
Wat opvalt is de centrale plaats van de werkende met kanker in deze richtlijn. Ook wordt aandacht besteed aan het proces van gezamenlijke besluitvorming (SDM – shared decision making) hoewel hierover nog geen onderzoeksresultaten zijn in de arbeidsgeneeskundige zorg. In het kader van de sociale wetgeving wordt ook vermeld dat de werkende zowel rechten als plichten heeft en op die laatste ook gewezen moet worden. Het is daarom de vraag in hoeverre het proces van gezamenlijke besluitvorming wel geschikt is om in het kader van de sociale wetgeving toe te passen.
Ook voor verzekeringsartsen bevat deze richtlijn relevante onderdelen. Dit geldt met name voor de diagnostiek en het gebruik van instrumenten zoals de Lastmeter en verschillende vragenlijsten.
Het is jammer dat er niet voor gekozen is om een gezamenlijke richtlijn voor bedrijfsartsen en verzekeringsartsen te ontwikkelen. Dit verklaart ook waarom er veel aandacht is voor begeleiding en weinig aandacht voor het beoordelen van de beperkingen bij bepaalde klachten.
Omdat het een algemene richtlijn over kanker is, gaat de richtlijn niet in op specifieke aspecten rondom bepaalde vormen van kanker (erfelijkheid, nieuwe diagnostiek, nieuwe behandelmethoden). Dit is begrijpelijk maar maakt het des te meer noodzakelijk dat in dit kader relevante verzekeringsgeneeskundige protocollen geactualiseerd worden, bij voorkeur samen met de bedrijfsartsen.
Ten slotte: het is van belang dat een ieder, die betrokken is bij de behandeling, begeleiding en beoordeling van werkenden met kanker, kennisneemt van deze richtlijn en er in de praktijk gebruik van maakt.
