In januari 2017 is door UWV-adviseurs wel een eerste verkennende studie uitgevoerd naar de kwaliteit van de screening.² Zij onderzochten de foutkans van de ontwikkelde screeningsmethode over de periode van 1 mei 2016 tot 1 oktober 2016. Foutkans hield in de vergelijking tussen de screeningsuitslag en de uitslag van de kwalitatieve analyse en de daadwerkelijk EZWB. Van de 268 dossiers werden er 111 als kansarm (41%) en 157 als kansrijk (59%) ingeschat. Bij de 111 kansarme dossiers werd geen EZWB uitgevoerd maar steekproefsgewijs een kwalitatieve analyse van het dossier. De adviseurs kwamen toen op grond van dossiergegevens grotendeels tot dezelfde kansarm-kansrijk selectie als de primaire arts en arbeidsdeskundige. De argumentatieve onderbouwingen konden goed gevolgd worden en kwalitatief werd de screening hierdoor navolgbaar en toetsbaar geacht. De kansrijke dossiers werden na de EZWB-screening opgeroepen voor het spreekuur van de arts voor een EZWB. Van de 157 kansrijke cliënten bleken na de EZWB 66 (42%) toch een kleinere verdiencapaciteit te hebben dan 65% en zij bleven daarom in de Ziektewet. De andere 91 kansrijke cliënten gingen wel uit de Ziektewet. Er bleek dus dat van de 268 gescreende dossiers er 177 (111 + 66), dat is 66%, doorstroomden naar het tweede Ziektewetjaar. Bij deze werkwijze stroomt dus 34% uit de Ziektewet. Bij de reguliere werkwijze EZWB in kantoor Amsterdam stroomde 38% uit. De oorzaak van de mismatch tussen de screening en de werkelijke beoordeling was bij 87,5% van de dossiers te achterhalen. ‘Onvoldoende gegevens’ en ‘Nieuwe medische feiten en/of omstandigheden’ kwamen als reden het meest voor. Aanbevolen werd om de EZWB-screeningmethode te verbeteren door onder andere te zorgen voor actuele medische gegevens. In opdracht van de directie van het UWV heeft het Centraal Expertise Centrum (CEC) het eerder ontwikkelde screeningsdocument dat werd gebruikt in de screeningsmethode verder uitgewerkt.³ Zie het screeningsdocument op pagina 54. In maart 2017 is dit vervolgens landelijk als een nieuwe tijdelijke werkwijze ingevoerd en kan het worden toegepast als noodprocedure bij achterstanden bij de EZWB. In deze nieuwe werkwijze is het verzamelen van ‘recente medische gegevens’ als onderdeel opgenomen. Er wordt op meerdere manieren beschreven hoe de medische gegevens geactualiseerd kunnen worden. Een van de manieren is een medische vragenlijst. Om erachter te komen of het toevoegen van nieuwe actuele medische gegevens invloed heeft op de kwaliteit van de screeningsmethode wordt dit meegenomen in dit onderzoek naar de validiteit van de screeningsmethode.

Meer inzicht krijgen in de kwaliteit van de EZWB-screeningsmethode en de meerwaarde van het toevoegen van actuele medische gegevens bij deze screening.

Het is een dwarsdoorsnede-onderzoek. De primaire determinant is de uitslag van de EZWB-screeningsmethode (kansrijk-kansarm). Onder kansrijk wordt verstaan dat op basis van de dossiergegevens de arts en arbeidsdeskundige de verwachting hebben dat de uitkomst is van de EZWB dat door de cliënt meer dan 65% van de maatman kan worden verdiend. Kansarm is dan wanneer verwacht wordt dat minder dan 65% van de maatman kan worden verdiend. Deze uitslag wordt vergeleken met de uitslag van de ‘gouden standaard’ hetgeen de uitslag is van de daadwerkelijke EZWB (>65% maatmanloon of <=65% maatmanloon).

De onderzoekspopulatie is de groep cliënten die opgeroepen moesten worden voor een EZWB. Zij hebben voordat zij opgeroepen werden voor het spreekuur bij de arts een medische en een niet-medische vragenlijst opgestuurd gekregen. Daarbij werd toegevoegd een begeleidende brief met uitleg over het onderzoek: doel onderzoek, de procedure, verzoek om medewerking, dat deelname vrijwillig is en dat als cliënt het niet doet er geen negatieve consequenties zijn voor de beoordeling van hun recht op een uitkering. Deelname werd bevestigd door het retourneren van ingevulde vragenlijsten in een antwoordenvelop die cliënten zelf moesten frankeren. Er zijn geen herinneringen verstuurd.

De medische en niet-medische vragenlijsten waren al reeds bestaande lijsten die binnen het UWV werden gebruikt. De medische vragenlijst bestond uit vragen over persoonsgegevens, gezondheidsklachten, behandeling, eventueel gebruik van hulpmiddelen, of er activiteiten werden gedaan om gezondheid te verbeteren, activiteiten in zijn algemeenheid, de gezinssituatie, sociale situatie en het dagactiviteitenpatroon. De niet-medische vragenlijst bestond uit vragen omtrent opleidingsgegevens, taalvaardigheden, computervaardigheden, typevaardigheid en rijbewijs. Ook moesten de laatst verrichte werkzaamheden met daarin naam werkgever, functie, werkuren, arbeidspatroon, omschrijving van de werkzaamheden en het arbeidsverleden ingevuld worden.

Na verkregen toestemming, werden de ingevulde medische en niet-medische vragenlijsten verzameld maar nog niet aan het dossier toegevoegd en aan de onderzoeker gegeven.

Er hebben 11 artsen en 6 arbeidsdeskundigen meegewerkt aan de screeningen. Zij hadden geen ervaring met het screenen. De artsen hadden minimaal 1 jaar verzekeringsgeneeskundige werkervaring en de arbeidsdeskundigen hadden minimaal 10 jaar werkervaring. De dossiers werden verdeeld onder de artsen zoals het standaard in de praktijk gebeurde.

Cliënten werden opgeroepen voor het EZWB medisch spreekuur. Zodra ze ingepland waren bij een arts werd van tevoren de arts door de onderzoeker benaderd om het dossier te screenen. De periode tussen de screening en het werkelijk spreekuur van de arts varieerde van enkele uren tot 1 week.

De arts en de arbeidsdeskundige moesten het dossier screenen door middel van het door CEC vastgestelde screeningsdocument. Het screeningsdocument bestaat uit een gedeelte dat de arts moest invullen: datum van de eerste ziektedag, datum van de aanwezige medische onderzoeksverslagen, datum van de reeds aanwezige vragenlijst medisch en datum van de aanwezige aanvullende informatie. De arts moest op basis van deze aanwezige gegevens een inschatting van de belastbaarheid maken. De beperkingen die bepalend waren, werden genoteerd. Het arbeidsdeskundige gedeelte bestond uit het berekenen van de maatman/SV-loon per maand, omvang uren per week, opleidingsniveau, of er wel of niet sprake was van werkhervatting. En in geval van werkhervatting, wat de hoogte van de inkomsten was.

Het bovenstaande screeningsdocument werd door de arts ingevuld. Direct daarna kreeg hij de actuele medische vragenlijst en werd aan hem gevraagd of er iets wijzigde in zijn oordeel. Ook dit vulde hij in op het screeningsdocument.

De arts ging met het dossier ofwel het ingevulde screeningsdocument naar een arbeidskundige voor overleg. De arbeidsdeskundige bekeek het dossier en de niet-medische vragenlijst. Ook hij vulde het screeningsdocument in. Samen bekeken zij eerst of het dossier zonder de actuele medische vragenlijst kansarm of kansrijk was geweest. Daarna bekeken ze het nogmaals, maar nu met de actuele medische vragenlijst. Het ingevulde screeningsdocument werd geretourneerd aan de onderzoeker.

De gescreende dossiers werden door dezelfde arts (die de screening had uitgevoerd) gezien op het medisch spreekuur voor een daadwerkelijk EZWB-onderzoek. Indien nodig werden cliënten opgeroepen voor een arbeidsdeskundig spreekuur. Uiteindelijk kwam de beschikking of de Ziektewet werd voortgezet of beëindigd.

In de data-analyse zijn de volgende parameters van de validiteit van de twee screeningsmethoden berekend (tabel 1.1). De weergegeven letters in de formule corresponderen met de aangeduide kwadranten van de hieronder weergegeven 2×2 tabel (tabel 1.2). Als samenvattende maat voor de diagnostische accuraatheid van beide screeningsmethoden zijn tevens de diagnostic odds ratios (DOR) berekend. Voorts zijn de verschillen in sensitiviteit en specificiteit tussen de 2 screeningsmethoden getoetst met de McNemar-toets voor gepaarde groepen. Deze toets is uitgevoerd in SPSS, versie 21.

Tussen 1 januari 2017 tot 20 februari 2018 werden 412 brieven verstuurd met daarin de uitnodiging voor deelname aan het onderzoek. In totaliteit werden 113 vragenlijsten ingevuld retour ontvangen. Het responspercentage was 27,4%. Daarvan waren 77 vragenlijsten bruikbaar. 36 vragenlijsten moesten worden geëxcludeerd (figuur 1). Van de 36 exclusies (figuur 2) waren er 10 vanwege herstelmeldingen waardoor cliënten niet meer werden opgeroepen voor de EZWB. Van 1 cliënt werd de EZWB-datum verschoven in verband met de Wet arbeid en zorg (Wazo)-uitkering. 2 cliënten werden op basis van dossieronderzoek door de arts op medische gronden volledig arbeidsongeschikt geacht, maar dit was niet volgens de screeningsmethode uitgevoerd. Dus er waren geen actuele vragenlijsten bekeken en ook geen format ingevuld waardoor deze geëxcludeerd werden. 2 medische vragenlijsten waren niet volledig ingevuld. 1 screeningsdocument is nooit bij de onderzoeker teruggekomen.

2 dossiers werden slechts door middel van een telefonisch spreekuur beoordeeld. 2 dossiers behoefden geen reguliere EZWB; het bleek ook om een herbeoordeling WIA te gaan. 16 cliënten werden om organisatorische omstandigheden geëxcludeerd: het spreekuur had al plaatsgevonden voordat de onderzoeker de arts kon benaderen. Van de 77 geïncludeerde cliënten waren zonder de actuele vragenlijst 30 terecht kansrijk, 16 fout kansrijk, 3 fout kansarm en 28 terecht kansarm (tabel 2.1). De berekende parameters van de validiteit van de screeningsmethode zonder de actuele vragenlijst zijn weergegeven in tabel 2.2. De 16 fout kansrijke uitslagen van de screening waren verdeeld over 6 artsen. De 3 fout kansarme uitslagen waren verdeeld over 3 artsen.

Met de actuele vragenlijstinformatie veranderden 3 fout kansrijke uitslagen in terecht kansarme uitslagen. Hierdoor waren de resultaten van de screening: 30 terecht kansrijk, 13 fout kansrijk, 3 fout kansarm en 31 terecht kansarm (tabel 3.1). De berekende parameters van de validiteit van de screeningsmethode met de actuele vragenlijst zijn weergegeven in tabel 3.2. De 13 fout kansrijke uitslagen waren verdeeld over 5 artsen. En de 3 fout kansarme uitslagen waren wederom verdeeld over 3 artsen.

De sensitiviteit en specificiteit van de twee screeningsmethoden, de ene met en de andere zonder nieuwe actuele vragenlijst, blijken niet significant van elkaar te verschillen. Bij statistische toetsing van de verschillen werden p-waarden gevonden van respectievelijk 1,00 en 0,25.

De diagnostische accuraatheid uitgedrukt in de DOR steeg van 17,5 (zonder actuele medische informatie) naar 23,8 (met actuele medische informatie).

Uit het onderzoek komt naar voren dat de artsen en arbeidsdeskundigen met de beschreven screeningsmethode (zonder actuele medisch informatie) beter in staat waren om de kansrijke dossiers eruit te halen (sensitiviteit 91%) dan de kansarme (specificiteit 64%). Tevens bleek dat in 90% van de gescreende gevallen terecht nog recht bestond op een Ziektewetuitkering (VW-). De toevoeging van actuele medische gegevens leverde geen betere screeningsresultaten op. Ook de toename van de diagnostische accuraatheid (van 17,5 naar 23,8) was onvoldoende om te kunnen spreken van een betere screeningstest. In beide gevallen werd niet voldaan aan de mathematische eis voor een screeningtest waarbij de DOR groter of gelijk moet zijn aan 100.⁴ De meeste artsen waren wel van mening dat door middel van het hebben van de actuele medische informatie zij zich gesteund voelden in hun oordeel. Daarnaast is het beschikken over recente medische gegevens een juridische noodzaak.

Opvallend was dat in de groep kansrijken in vergelijking met de groep kansarmen een hoger aantal onjuiste uitslagen van de screening werd vastgesteld (met en zonder actuele medische info waren het aantal fout kansrijken respectievelijk 13 en 16; en het aantal fout kansarmen waren respectievelijk 3 en 3). Dit kwam gedeeltelijk voort uit de afspraak dat bij twijfel het dossier als kansrijk moest worden ingeschat, waardoor de cliënt werd opgeroepen voor het EZWB-spreekuur. Over 3 uitslagen van de screening bestond twijfel. Bij 2 van de 3 dossiers werd uiteindelijk de Ziektewet gecontinueerd en bleek de screeningsuitslag onjuist te zijn.

De EZWB-screeningstool heeft een hoge sensitiviteit (90.9%) en een matige specificiteit (63.6%-70,5%). Het percentage cliënten dat onterecht in de Ziektewet blijft, is laag (9.1%). Er is winst te behalen door een betere selectie van de kansrijken, waardoor de spreekuurcapaciteit nog beter kan worden ingezet. Dit kan aanleiding zijn voor een vervolgonderzoek naar de mogelijke oorzaak van het relatief hoge aantal onjuiste screeningsuitslagen bij de kansrijken door bijvoorbeeld te kijken naar de aantallen per medische aandoening.

Specifieke subvraag van dit onderzoek was om te kijken hoeveel van de gescreende dossiers met een kansarme uitslag terecht recht hielden op een Ziektewetuitkering en dat blijkt dus 90% (VW-) te zijn. Hierbij viel op dat gebruikmaking van actuele medische informatie geen meerwaarde lijkt op te leveren. Los daarvan is het juridisch noodzakelijk om bij het screenen te kunnen beschikken over recente medische gegevens.

Er zijn geen belangenverstrengelingen. Het onderzoek is in het kader van het afstuderen uitgevoerd.