Het vigerende verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker is geschreven in 2005. Een protocol dat 15 jaar oud is, is alleen al om die reden aan toetsing toe. De genoemde ontwikkelingen in screening, diagnostiek en behandeling van mammacarcinoom maken een toetsing en herziening zeer gewenst en urgent. Ter onderbouwing van dit laatste argument hebben wij een uitgebreide literatuurstudie verricht.

De informatie ter beantwoording van de vraagstelling is langs twee wegen verzameld:

In Nederland wordt jaarlijks bij meer dan 17.000 vrouwen de diagnose borstkanker gesteld. Daarmee is borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Meer dan 70% van deze groep bevindt zich in de leeftijdscategorie van de werkende bevolking (18-67 jaar).^3-5 Door vroege detectie, vooral bij bevolkingsonderzoek, en adjuvante behandeling in aansluiting op locoregionale behandeling is de prognose van vrouwen met borstkanker verbeterd.² De relevantie van adequate sociaal-medische begeleiding en beoordeling van de cliënt met borstkanker is dan ook groot. Het Verzekeringsgeneeskundig Protocol Borstkanker 2005¹ stelt dat de wens van de cliënt met een gemetastaseerd mammacarcinoom als leidend beschouwd moet worden bij de beoordeling. Op basis van dat protocol heeft de cliënt met deze aandoening, ongeacht haar functioneren, ongeacht de prognose, recht op een WIA-klasse 80-100 met een IVA-recht.

In dit artikel werpen wij de vraag op in hoeverre het maatschappelijk (onder andere medisch-wetenschappelijk en economisch) en psychosociaal wenselijk is deze werkwijze te blijven volgen. Allereerst is het maatschappelijk niet te verantwoorden dat alle mensen die in behandeling zijn in verband met kanker of behandeld zijn voor kanker, niet meer deelnemen aan arbeid. Gezien de trend, een blijvende stijging in kankerincidentie, eerder in dit artikel beschreven, zal dit een enorme aanslag zijn op de werkcapaciteit in een toch al vergrijzende samenleving. Het behouden van werkkapitaal, mede gelegen in de groep mensen met of behandeld voor kanker, is maatschappelijk en economisch noodzakelijk. De verbeterde resultaten van kankerbehandeling en de toename van de overlevingsduur zijn argumenten om optimale arbeidsparticipatie bij deze groep mensen na te streven.

Daarnaast is het individueel belang van de patiënt met borstkanker bij deelname aan arbeid groot. Uit onderzoek is gebleken dat het voortzetten of hervatten van het werk positieve effecten heeft op de gezondheid, het medische en functionele herstel en de financiële situatie van de werknemer.¹⁰ Onderzoek laat ook zien dat mensen met de diagnose kanker die werken, een beter medisch en functioneel herstel hebben in vergelijking met patiënten die niet werken.¹¹ Het weer beginnen met werken zorgt voor een terugkeer naar een ‘normale’ situatie.¹⁰ Duurzame inzetbaarheid is een basale menselijke behoefte. Werk is een stabiliserende factor, een bron van plezier en zingeving, en een bron van inkomsten. Werk heeft een positief effect op kwaliteit van leven.^10,11 Door het niet ondersteunen van re-integratie in werk doen we de cliënt met borstkanker, wel of niet gemetastaseerd, tekort en ontnemen haar de kans op verbetering of behoud van kwaliteit van leven. ‘Mensen met kanker leven langer en gelukkiger als ze werken!’, is een gevleugelde uitspraak van Bob Pinedo, emeritus-hoogleraar geneeskundige oncologie.

Ook de curatieve sector is zich toenemend bewust van het belang van werk op de kwaliteit van leven en betrekt werk steeds vaker bij de behandeling. Daarbij worden zij ondersteund door bedrijfsarts-consulenten oncologie.¹⁹

Cliënten met gemetastaseerd mammacarcinoom hebben een niet-curabele aandoening. De mediane overleving van deze groep cliënten was in 2005 1,5 jaar. Door de verbeterde behandeling is deze prognose verbeterd, maar de mediane overleving is niet verder dan tot 2 jaar toegenomen. De 5-jaarsoverleving is toegenomen van 15% in 1998 tot 29% in 2017. Dit is onzes inziens een argument om deze cliënten veel vrijheid te geven bij hun keuze wel of niet terug te keren naar werk. Echter er zijn ook patiënten in deze groep die een chronisch beloop ontwikkelen. De bedrijfs- en de verzekeringsartsen zullen dus meer gericht informatie moeten vergaren over de aandoening bij de specifieke cliënt, alvorens de prognose en belastbaarheid te bepalen.

De juridische noodzaak tot het volgen van een protocol is duidelijk.⁹ Maar gezien de veroudering van de gegevens waarop het Verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker 2005 is gebaseerd, is het onwenselijk dit nog langer te volgen. Navraag bij de KNMG en de NVVG naar de juridische geldigheid van een verouderd protocol leverde geen eenduidig antwoord op. Navraag bij de afdeling Bezwaar en Beroep van het UWV naar jurisprudentie betreffende het afwijken van het Verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker heeft geleid tot een lange zoektocht (samen met de jurist Bezwaar en Beroep op de website www.rechtspraak.nl/uitspraken-en-nieuws¹²), en was helaas eveneens zonder resultaat. Daarom is slechts één conclusie mogelijk: er moet gemotiveerd afgeweken worden van dit protocol om reden van medische ontwikkelingen en gewijzigde inzichten.

De stellingname uit het Verzekeringsgeneeskundig protocol¹ dat de cliënt met gemetastaseerd mammacarcinoom zelf mag bepalen of ze nog wil werken, en dat zij een WIA-recht heeft als zij dat niet meer wil, past niet meer bij de geschetste ontwikkelingen. Kanker, of restklachten na curatief behandelde kanker, lijkt door de sterk verbeterde prognose veel op een chronische aandoening. Ook cliënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom dienen steun te krijgen bij re-integratie naar werk, mede omdat blijkt uit studies dat werken leidt tot een betere kwaliteit van leven.¹¹

In het Verzekeringsgeneeskundig protocol borstkanker¹ wordt geen advies gegeven over de begeleiding van de vangnetter met borstkanker. Gezien de omvang van de populatie met borstkanker die gezien wordt bij de ziektewetafdeling is dit wel noodzakelijk. Het werk van de verzekeringsarts bij de afdeling ziektewet van het UWV is gelijk te schakelen aan het werk van de bedrijfsarts in de eerste twee jaar van de verzuimbegeleiding.

De Richtlijn Kanker en Werk van de NVAB³ is geschreven voor de bedrijfsarts. Daar enige protocollering of richtlijn hierover bij de verzekeringsgeneeskunde ontbreekt, is deze recente richtlijn dan ook de meest toepasbare voor de verzekeringsarts in de ziektewetrol. Alhoewel deze richtlijn niet specifiek voor mammacarcinoom is geschreven, is zij wel bruikbaar voor de betreffende ziektewetpopulatie.

Natuurlijk is het lastig voor de vangnetpopulatie om te re-integreren, omdat er geen werkgever meer is. Dat mag evenwel geen reden zijn deze populatie optimale begeleiding in de eerste twee jaar van hun ziekte te onthouden. Onvoldoende kennis bij medici, ook bij bedrijfs- en verzekeringsartsen, werkgevers en werknemers, leidt geregeld tot onjuiste keuzes bij of verkeerde beeldvorming over mogelijkheden voor werk, werkhervatting en duurzame inzetbaarheid van (ex)kankerpatiënten. De visie op kanker en de gevolgen daarvan moeten dan ook worden bijgesteld. Van een aandoening die in de jaren 60 het einde van het arbeidsleven betekende, is kanker veranderd in een chronische aandoening¹⁶, waarbij mannen en vrouwen een focus op werk blijven houden.¹³ Deze veranderende visie betekent veel voor de psychosociale begeleiding van (ex)kankerpatiënten en vraagt om ondersteuning en begrip van werkgevers en collega’s. Dit wordt onderschreven door de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, die in 2014 met een actieplan Kanker en werk kwam. De richtlijn van de NVAB Kanker en Werk³ voorziet in de gewijzigde visie en behoefte.

De klachten en belemmeringen die cliënten met kanker ervaren, ook na behandeling, zijn met name: vermoeidheid^7,14,15, psycho-mentale en fysieke klachten¹⁰. Wij bevelen deze richtlijn dan ook aan voor toepassing door verzekeringsartsen in de ziektewetrol. De verzekeringsarts zal telkens moeten kijken naar de individuele prognose. Bij stagnatie moeten interventies door zowel verzekeringsarts als bedrijfsarts worden geïnitieerd, met als doel re-integratie en onnodige instroom in de uitkering te beperken.¹⁷ Werken is de norm, mits maatwerk geleverd kan worden.

De sterk verbeterde prognose bij borstkanker noopt tot een bijstelling van het vigerende verzekeringsgeneeskundig protocol mammacarcinoom, waarbij de voorkeur uitgaat naar een evidence-based richtlijn of protocol. Bijstelling van de verzekeringsgeneeskundige visie op kanker en re-integratie in werk is nodig. Met een geactualiseerd protocol mammacarcinoom zullen de verzekeringsartsen, zowel in de eerste 2 jaar van de ziekte als bij de beoordeling in het kader van de WIA, handvaten krijgen bij de beoordeling van de belastbaarheid en de terugkeer naar werk.