Chemische stoffen kunnen schadelijk zijn bij een kinderwens, tijdens de zwangerschap en gedurende de borstvoedingsperiode. In de loop van de afgelopen decennia is steeds meer bekend geworden over de vaak langdurige gevolgen van beroepsmatige blootstelling. Daar kunnen we niet meer omheen. Het toepassen van preventieve maatregelen door bedrijven verloopt echter moeizaam, maar is wel noodzakelijk.
In dit artikel wordt de nieuwste kennis rond reprotoxische stoffen gepresenteerd. En welke voorgenomen wijzigingen in de regelgeving op stapel staan. Er zijn diverse arbeidsomstandigheden die een negatieve invloed kunnen hebben op de uitkomst van de zwangerschap. Eén van de schadelijke factoren zijn toxische stoffen en met name carcinogene, mutagene en voor de voortplanting toxische stoffen (zogenoemde CMR-stoffen). De schadelijke werking kan een rol spelen tijdens de zwangerschap, de borstvoedingsperiode en voor de conceptie. De schadelijke effecten omvatten een brede range, variërend van een verhoogde kans op een miskraam, vroeggeboorte, laag geboortegewicht en zwangerschapshypertensie tot aangeboren afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen op de kinderleeftijd. Naar verwachting wordt de komende tijd nieuwe regelgeving geïmplementeerd om de blootstelling aan toxische stoffen effectiever te beperken.
Grote gevolgen voor uitkomst zwangerschap
Dat toxische stoffen grote gevolgen kunnen hebben op het beloop en de uitkomst van de zwangerschap is al lang bekend. Misschien is één van de bekendste wel softenon, dat als rustgevende medicatie werd aanbevolen in de jaren 60 van de vorige eeuw, waarbij kinderen werden geboren met korte armen. Beroepsmatig geldt dit voor blootstelling aan organisch kwik dat werd geloosd door een fabriek in de Minamatabaai in Japan. De kinderen werden geboren met aangeboren afwijkingen door blootstelling aan het verontreinigde oppervlaktewater. Er was behoefte aan een registratierichtlijn in Nederland. In 2004 is daarom literatuuronderzoek verricht naar de effecten van toxische stoffen op de werkplek met effecten op de uitkomst van de zwangerschap. En in 2007 heeft dit geleid tot een NVAB-richtlijn voor bedrijfsartsen. In 2018 verscheen een eerste update en inmiddels is een tweede update gereed. Het eerste deel van dit artikel gaat over de nieuwste inzichten op dit gebied. Het tweede deel over de rol van beroepsmatige blootstelling aan toxische stoffen in de preconceptie-periode.
Nieuwste ontwikkelingen (Caris en Terwoert, 2024)
Reprotoxische, carcinogene en mutagene stoffen waren al langer opgenomen op de Europese lijst. Sinds kort zijn reprotoxische stoffen opgenomen in de Europese Carcinogens & Mutagens Directive (Zie: CMD 2022/431), en de Nederlandse overheid moet de nieuwe regels in het Arbeidsomstandighedenbesluit opnemen. Hieruit vloeien een aantal verplichtingen voort. Zo moeten toxische stoffen geclassificeerd worden als bewezen reprotoxisch (klasse 1A en 1B) of als verdacht reproductietoxisch (klasse 2) en worden weergegeven op de CMR-lijst die tweemaal per jaar door SZW wordt gepubliceerd. Hierop staan stoffen die op EU-niveau of nationaal door de Gezondheidsraad zijn geclassificeerd. Daarnaast moeten bedrijven stoffen zelf classificeren conform REACH (Registration, Evaluation, Authorization and restriction of CHemicals) of als er nog geen classificatie voor de stof is met de H-zinnen H360, 361 of 362.
Producent van laarzen wist zes van de zeven CMR-stoffen te vervangen
Er komen ook extra verplichtingen, zoals een verbod op recirculatie via ventilatielucht. Een vervangings- en minimalisatieplicht gold al voor carcinogene en mutagene stoffen en deze gaat nu ook voor R-stoffen gelden; behalve voor R-stoffen waarvoor een veilig niveau van blootstelling (drempelwaarde) bewezen is. Het is verder de bedoeling dat er een registratie komt van de blootstelling van de werknemer, met koppeling op naam. En anders dan sommigen denken, is dit ook toegestaan vanuit de AVG! Tot slot, als de drempelwaarde niet bekend is, geldt een minimalisatieplicht en ook voor R-stoffen een bewaarplicht van 40 in plaats van 5 jaar.
Er volgen nog op handen zijnde wijzigingen door de EU-richtlijn die in principe in maart 2026 geïmplementeerd moeten zijn, zoals bijvoorbeeld verlaging van de grenswaarde lood.
Hormoonverstorende stoffen maken nu nog geen onderdeel uit van de EU-richtlijn, maar dit gaat veranderen. Naar verwachting zullen deze eveneens worden opgenomen in de EU-richtlijn en komen er H-zinnen voor: H380 en H381.
In 2022 heeft de WHO endocrine disruptors als volgt gedefinieerd: ‘An endocrine disruptor is an exogenous substance or mixture that alters function(s) of the endocrine system and subsequently causes adverse effects in an intact organism or its progeny, or subpopulations’. De effecten van endocrine disruption op de zaadkwaliteit bij mannen is groter dan die bij vrouwen, terwijl de blootstelling aan hormonen door anticonceptie bij vrouwen vele malen groter is. Het is nog onduidelijk of vrouwen een compensatiemechanisme hebben om negatieve effecten van hormoonblootstelling bij anti-conceptie te voorkomen.
Casus 1 over 30-jarige productiemedewerker & rubberen laarzen
Een 30-jarige productiemedewerkster bij een productiebedrijf voor rubberen laarzen is acht weken zwanger. Toen haar zwangerschapstest positief was, heeft zij direct aangeklopt bij de preventiemedewerker of de stoffen waarmee zij werkt schadelijk zijn voor de zwangerschap. Op advies van de SHE-manager heeft ze haar vraag voorgelegd aan de bedrijfsarts en in afwachting van de uitkomst is ze tijdelijk gestopt met werken op de productieafdeling. De bedrijfsarts heeft aangepaste werkzaamheden geadviseerd zonder mogelijk blootstelling aan CMR-stoffen. Verder heeft zij aangegeven dat er kritisch moet worden gekeken of schadelijke stoffen kunnen worden vervangen. Om die reden is het NCvB ingeschakeld, werden de productbladen nagelopen en is de productielocatie bezocht. Van de zeven CMR-stoffen bleek het mogelijk om er zes te vervangen. Voor één stof lukte dat (nog) niet. Tijdens de zwangerschap heeft de productiemedewerker haar aangepaste werkzaamheden voortgezet.
Er werd een gezonde dochter geboren. Na het bevallingsverlof was ook de zevende stof vervangen en kon ze weer veilig aan de slag.
Reprotoxische stoffen meer in detail
Veel bedrijven passen het voorzorgprincipe toe bij blootstelling aan reprotoxische stoffen. Bij sommige stoffen is dat verplicht, soms zijn er andere opties. Zo is lood tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode verboden. Lood wordt namelijk opgeslagen in de botten en komt tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode weer vrij. Daarbij is de foetus en de neonaat in die periode extra gevoelig voor de toxische effecten.
Bij andere stoffen kan er mogelijk meer gebruik worden gemaakt van een drempelwaarde als deze bekend is. Zie bijvoorbeeld arbeidsomstandighedenregeling bijlage XIII, lijst B3 bevat R-stoffen met drempelwaarde. Onder de drempelwaarde: veilig; daarboven moet het voorzorgsprincipe worden toegepast. Een paar voorbeelden:
Tolueen: in het brondocument van de publieke grenswaarde wordt aangegeven dat effecten op het ongeboren kind pas optreden bij blootstelling aan een concentratie boven de grenswaarde.
Xyleen: voor deze stof is onvoldoende info beschikbaar of het R-effect is meegenomen in het vaststellen van de grenswaarde, daarom geen blootstelling.
N-hexaan: verdenking effect op mannelijke fertiliteit meegenomen. Onder deze grenswaarde voldoende beschermd.
Casus 2 over 32-jarige vrouw met kinderwens
Een 32-jarige vrouw heeft een kinderwens. Ze is glazenier, werkt als zelfstandige en wordt nu ongeveer dertien jaar beroepsmatig blootgesteld aan lood. Ze is zich bewust dat lood schadelijk is voor de baby en wil graag advies of ze veilig zwanger kan worden en of dit kwaad kan tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Toen ze met haar vraag bij de huisarts kwam heeft deze haar doorverwezen naar de gynaecoloog. Deze vindt de grenswaarden voor lood in relatie tot zwangerschap niet terug op de website van het NCvB of RIVM. Ze vraagt zich af wat zij nu moet adviseren en benadert het NCvB of deze situatie oké is voor een kind?
Het antwoord is dat er momenteel geen veilige grenswaarde voor lood is. Het wordt gedurende de werkzaamheden opgeslagen in de botten en komt tijdens de zwangerschap weer vrij in het bloed. Tijdens de borstvoedingsperiode geeft de moeder lood door aan de zuigeling, die hiervan op termijn schadelijke effecten kan ondervinden. Werken met lood is daarom bij kinderwens, gedurende de zwangerschap en borstvoedingsperiode niet toegestaan.
Pre- en periconceptionele blootstelling (Yvette Sloot, 2024)
In het kader van de opleiding als aios bedrijfsgeneeskunde voerde Yvette Sloot enige tijd geleden een update uit van de literatuur rond preconceptionele blootstelling aan toxische stoffen gerekend vanaf 2007. In dit deel presenteren we de resultaten op groepen van de stoffen zoals we eerder gebruikten in de NVAB-richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk en het GR-advies: Voor een goed begin. Beide zijn namelijk in 2007 verschenen.
Maternale blootstelling aan oplosmiddelen, preconceptioneel dan wel ten tijde van de zwangerschap, is geassocieerd met:
1. Oplosmiddelen en benzeen: Spinder en collega’s (2019) voerden een systematische review en meta-analyse uit op literatuur over het verband tussen oplosmiddelen het risico op aangeboren afwijkingen. Zij vonden de volgende verbanden met Odds-ratio’s.
▶ Het optreden van neurale-buis-defecten (OR: 1.51, 95%CI: 1.09-2.09).
▶ Orofaciale schisis (OR: 1.93, 95%CI: 1.17-3.18). Gaat om glycol ethers.
▶ Hypospadie. (OR: 3.63, 95%CI: 1.94-7.17).
Opmerkelijk is dat zij het klassieke onderscheid tussen blootstelling tijdens de zwangerschap en pre-conceptionele blootstelling niet maken. Dat sluit aan op het feit dat een vroege zwangerschap en kinderwens vaak niet goed van elkaar zijn te onderscheiden. Schadelijke effecten van stoffen kunnen dus al hun invloed hebben op een vroege zwangerschap. Daarom is de term peri-conceptionele blootstelling voorgesteld.
Carlos-Wallace en collega’s (2016) deden onderzoek naar de effecten van preconceptionele blootstelling aan benzeen en vonden een verhoogd relatief risico (sRR 1.31, 95%Cl 1.11-1.54) op het ontwikkelen van leukemie bij het nageslacht.
2. Narcosegassen: Uit de review blijkt een beperkte associatie tussen preconceptionele, werkgerelateerde blootstelling aan inhalatieanesthetica en het optreden van miskramen. Met name sinds invoering van moderne anestheticagassen en afzuiging werden er geen significante effecten meer gezien op het optreden van miskramen. Dat benadrukt het belang van goede afzuiging om werkgerelateerde blootstelling aan inhalatie-anesthetica te beperken (Oliveira, 2016).
3. Chemotherapeutica: In 2021 verscheen een publicatie over het omgaan van verpleegkundigen met chemotherapeutica voor de zwangerschap en het risico op miskramen (Nassan, 2021). Deze studies duiden het belang van vermijden van werkgerelateerde blootstelling aan antineoplastische medicijnen aan, ook in de preconceptionele fase.
4. Pesticiden: In een meta-analyse uit 2019 werd geen associatie gevonden tussen maternale werkgerelateerde blootstelling aan pesticiden preconceptioneel. Bij blootstelling ten tijde van de zwangerschap is in een aantal studies een associatie gevonden met congenitale afwijkingen zoals hypospadie, congenitale hartafwijkingen, neurale-buis-defecten of orofaciale schisis (Spinder, 2019). In andere studies niet. Er zijn ook wel langetermijneffecten beschreven van pesticidenblootstelling: paternale (vaderlijke) preconceptionele blootstelling aan pesticiden in het jaar voorafgaand aan de conceptie is geassocieerd met een vergroot risico op hematologische kankers bij het nageslacht (Caut, 2022). Nieuwe groepen stoffen die nog niet in eerdere versies van de NVAB-richtlijn stonden:
5. Bisphenol A: In een prospectieve studie uit 2018 in een cohort mannen en vrouwen met fertiliteitsproblemen werd een associatie gevonden tussen maternale preconceptionele urineconcentraties Bisphenol A (BPA) en geboortewicht. Een toename van BPA concentratie was geassocieerd met een verlaging in het geboortegewicht en kleinere hoofdomvang (V. Mustieles, 2018).
6. Weekmakers, ftalaten: Deze stoffen zijn relatief nieuw voor wat betreft de schadelijke effecten op de zwangerschap. Tot op heden zijn alleen verhoogde maternale preconceptionele urineconcentraties van ftalaten geassocieerd met een vergroot risico op vroeggeboorte (Y. Zhang, 2020). Daarnaast is periconceptionele parentale blootstelling aan ftalaten geassocieerd met het optreden van hypospadie (D. Das, 2022).
Conclusie
Er is groeiend wetenschappelijk bewijs voor negatieve zwangerschapsuitkomsten bij beroepsmatige blootstelling aan toxische stoffen. De RI&E op het gebied van reprotoxische stoffen voor werk tijdens de zwangerschap is vaak niet volledig en het werk wordt veelal te weinig aangepast. Bij een kinderwens moet vooraf worden nagegaan of:
preconceptionele adviezen rond reprotoxische stoffen volledig zijn;
rekening wordt gehouden met drempelwaarden en;
adviezen rond toxische stoffen goed worden nageleefd;
preventieve kansen voor het nageslacht optimaal worden ingezet.
