Op de polikliniek Mens en Arbeid van het Amsterdam UMC worden regelmatig werknemers gezien die vanwege allerlei medische problemen vastlopen in hun werk. Dit is ook het geval bij de heer Bakker, een 40-jarige man die sinds zijn 15e jaar werkzaam is als medewerker productie bij een industriële bakker.
Twee jaar geleden werd hij aangereden met als gevolg een subduraal hematoom, een subarachnoïdale bloeding en contusiehaarden links frontotemporaal op. Na enkele operaties en langdurige revalidatietrajecten begon zijn re-integratietraject bij zijn werkgever. De werkgever maakte zich echter zorgen over de status van de werknemer en wilde duidelijkheid hebben over de beperkingen en mogelijkheden van zijn werknemer. Er werd van uitgegaan dat alle cognitieve functies aangedaan waren. Na een aantal gesprekken met zijn bedrijfsarts werd besloten dat eerst het cognitief functioneren van cliënt in kaart gebracht moest worden om te bepalen of er sprake was van beperkingen die een belemmerende factor konden zijn voor het uitvoeren van zijn functie en werkzaamheden. Hij werd doorverwezen voor een multidisciplinaire beoordeling
De heer Bakker werd eerst gezien door een klinisch arbeidsgeneeskundige om te beoordelen welke neurologische problemen er spelen of hebben gespeeld. Vervolgens werd bij hem een neuropsychologische diagnostiek verricht. Op basis van het neuropsychologische onderzoek werd een gemengde afasie geobjectiveerd, waarbij zowel het taalbegrip als de taalproductie aangedaan waren bij verder intacte cognitieve functies. Het neuropsychologische onderzoek toonde goede aandachts- en geheugenfuncties. Echter, op geheugen en aandachtstaken met een talige component scoorde hij afwijkend, wat aan de afasie te wijten was.
Concluderend bleek uit het neuropsychologische onderzoek dat de huidige cognitieve vermogens van de heer Bakker op zich voldoende waren om zijn werk weer op te starten, echter wel met de nodige aanpassingen. Om zijn werk goed uit te kunnen oefenen is het voor de heer Bakker belangrijk dat wijzigingen en opdrachten niet alleen mondeling worden gegeven. De instructies moeten duidelijk zijn met visuele ondersteuning. Bij nieuwe opdrachten is het belangrijk dat door de leidinggevende gecheckt wordt of ze goed zijn begrepen. De communicatie is voor de heer Bakker complexer en vergt daardoor meer tijd en inspanning. Daarom werd geadviseerd om de belastbaarheid goed in de gaten te houden aangezien ook uit anamnese bleek dat dit nog erg kon schommelen. Het re-integratietraject kon met deze uitslag opgestart worden onder begeleiding van de bedrijfsarts.
Verminderd functioneren door cognitieve klachten
In de dagelijkse praktijk van de bedrijfs- of verzekeringsarts komen vergelijkbare vraagstukken geregeld voor. Werknemers die na een medische ingreep of langere ziekteperiode terugkeren naar de werkvloer en bij terugkeer last krijgen van uiteenlopende klachten, met een verminderd functioneren op het werk tot gevolg. Ook werknemers met psychische aandoeningen kunnen een verminderd functioneren laten zien. Werkgevers hebben dan duidelijkheid nodig over de inzetbaarheid en belastbaarheid van werknemers. Het kan lastig zijn voor bedrijfs- en verzekeringsartsen om de (duurzame) inzetbaarheid bij verminderd functioneren goed in te schatten.
Soms ervaren mensen diverse gezondheidsklachten zoals psychische problemen, maar het kan ook zijn dat mensen zelf geen inzicht hebben en geen klachten ervaren terwijl de werkomgeving wel ziet dat er (grote) problemen zijn. Ook kan het zijn dat mensen wel duidelijk aangeven dat zij klachten ervaren van verminderd cognitief functioneren, maar ook dan is vaak niet duidelijk of er sprake is van een cognitieve stoornis die aan de klachten ten grondslag ligt. In deze gevallen zal er vanuit verschillende disciplines met een wijdere blik gekeken moeten worden naar de klachten en onderliggende problematiek. Wanneer de onbegrepen klachten cognitief van aard zijn of de klachten mogelijk een neurologische grondslag hebben is neuropsychologisch onderzoek van grote waarde.
Veranderingen in het cognitief functioneren kunnen optreden als er sprake is van hersenbeschadiging na bijvoorbeeld een ongeval of een herseninfarct, maar ook door andere ziektes zoals epilepsie, multiple sclerose of een dementieel beeld. Hersenaandoeningen kunnen leiden tot stoornissen in perceptie, taal, rekenen, aandacht, geheugen, motoriek, planning en gedrag. Bij hersenbeschadigingen komen frequent stoornissen op deze verschillende cognitieve domeinen voor. Ook bij psychische aandoeningen, zoals depressieve beelden, angststoornissen of persoonlijkheidsstoornissen kan er sprake zijn van subjectieve cognitieve klachten, bijvoorbeeld met betrekking tot aandacht, geheugen en het vermogen tot denken. Bij ernstige psychische aandoeningen komen cognitieve stoornissen incidenteel voor.1,2
Neuropsychologie
Neuropsychologie is een subdiscipline binnen de psychologie die zich bezighoudt met het (dis)functioneren van de hersenen in relatie tot het gedrag. Door middel van een neuropsychologisch onderzoek kunnen betrouwbaar en objectief de functies van de hersenen in kaart worden gebracht. Een neuropsycholoog wordt ingeschakeld als er klachten zijn in het cognitief functioneren, onder andere op het gebied van aandacht, geheugen, tempo en planning, uitvoering of overzien van handelingen. Deze cognitieve klachten zijn niet altijd op het eerste gezicht zichtbaar voor de buitenwereld, maar kunnen een behoorlijke impact hebben op het dagelijkse leven van een werknemer, zowel in de privésfeer als in de werksituatie.
De neuropsychologische diagnostiek bestaat uit dossieronderzoek, (hetero)anamnese, observatie, testonderzoek en integrale beschrijving en interpretatie van de onderzoeksgegevens. Hiervoor is het belangrijk dat er een duidelijke onderzoeksvraag ligt. Vraagstellingen voor de neuropsycholoog hebben betrekking op drie niveaus, namelijk het cognitief, gedragsmatig en emotioneel functioneren.3 Een goede vraagstelling voor het neuropsychologisch onderzoek zal bijdragen aan een scherper advies en antwoord waar een bedrijfs- of verzekeringsarts gericht verder mee kan.
De neuropsycholoog kan aan de hand van de verzamelde informatie en de testuitslagen het cognitief functioneren objectiveren en onderscheid maken tussen subjectieve klachten en cognitieve stoornissen. Daarnaast kan de neuropsycholoog uitspraken doen over het sociaal-emotioneel functioneren, stoornissen in het gedrag en de betrouwbaarheid van de verkregen informatie.
Testonderzoek
Op basis van de differentiaal-diagnostische overwegingen kan de neuropsycholoog bepalen welke tests nodig zijn om tot een onderbouwde beantwoording van de vraagstelling te komen. Het testprogramma zal er anders uitzien bij een ouder iemand met een CVA dan bij een jonger iemand met mogelijk bij burn-out passende cognitieve klachten.
Er bestaat een breed scala aan tests waarvan de kwaliteit is beoordeeld door De Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP). De tests worden beoordeeld op theoretische achtergrond, kwaliteit van het testmateriaal, kwaliteit van de handleiding, normen, betrouwbaarheid, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit.4
In Het Handboek neuropsychologische diagnostiek wordt uitgebreid ingegaan op de achtergrond en toepassing van veel gebruikte neuropsychologische tests. Zie voor een overzicht van veel gebruikte tests tabel 1. Ook wetenschappelijke onderzoek met specifieke patiëntenpopulatie is hierin terug te vinden.5 Daarnaast wordt veel gebruik gemaakt van een online infrastructuur die bestaat uit een grote database met Nederlandse normgegevens van neuropsychologische tests: Advanced Neuropsychological diagnostics Infrastructure (ANDI). Bij voorkeur moeten de best onderzochte, genormeerde en meest betrouwbare en valide instrumenten gebruikt worden.
Symptoomvaliditeitstests
Naast de tests die ingaan op de diverse cognitieve functies, bestaan ook tests die de betrouwbaarheid van het neuro- psychologisch onderzoek meten, de zogenaamde symptoomvaliditeitstests. Deze tests zijn ervoor bedoeld om in te schatten of patiënten die zich presenteren met cognitieve klachten zich tijdens de testafname ook voldoende inzetten. Wanneer de behaalde scores onder een vastgelegde score valt, wordt gesproken van onderpresteren of suboptimaal presteren. Dit kan verschillende oorzaken hebben zoals faalangst, vermoeidheid, pijn, depressie of malingering. Deze taken zijn een belangrijk onderdeel van de neuropsychologische diagnostiek waarmee gezien wordt of de verkregen resultaten betrouwbaar kunnen worden geïnterpreteerd. Ook deze tests zijn uitgebreid onderzocht en beoordeeld op betrouwbaarheid en validiteit.6
Prestatieniveau
Elke test beschikt over eigen normgegevens die zijn samengesteld door middel van wetenschappelijk onderzoek. Hierbij wordt rekening gehouden met het de betrouwbaarheid van de test, de steekproef waarop de normen gebaseerd zijn en kenmerken van de patiënt (zoals opleidingsniveau, leeftijd en geslacht). Ruwe testscores worden omgezet naar normscores. Op deze manier kunnen testuitslagen vergeleken worden met de passende leeftijdsgroep en het opleidingsniveau en zodanig geïnterpreteerd worden. Er wordt gesproken van een stoornis of een afwijkende prestatie als de behaalde score twee standaarddeviaties (2 SD) beneden het gemiddelde ligt, overeenkomend met een score in het 1e percentiel.3,5
De vertaling van cognitieve stoornissen naar het dagelijks leven/werksituatie
Na de uitvoering van de neuropsychologische diagnostiek wordt uitleg gegeven over het type hersenletsel, hersenziekte, hersendisfunctioneren en de (mogelijke of eventuele) gevolgen hiervan op het gebied van cognitief, emotioneel en gedragsmatig functioneren in het dagelijks leven. Ook wordt inzicht gegeven in de rol van beïnvloedende factoren, bijvoorbeeld vermoeidheid, pijn, stemming en angst.
Tevens zal een vertaling gemaakt worden van de gevolgen van de geconstateerde stoornissen op de werkomgeving van de werknemer. Hiervoor is een gedetailleerde functieomschrijving nodig. Voor de neuropsycholoog is het belangrijk het werkveld van de werknemer goed in te kunnen schatten om vanuit hier gerichte adviezen te kunnen geven met een prognose. Adviezen worden gegeven over de wijze waarop de werkgever de werknemer kan ondersteunen voor optimaal benutting van de (resterende) mogelijkheden. Ook zal gekeken worden naar eventuele behandelmogelijkheden en doorverwijzingen.7
De samenwerking tussen een neuropsycholoog en een bedrijf- of verzekeringsarts zorgt er voor dat alle aspecten die te maken hebben met de medische situatie en werksituatie en het cognitief functioneren, geïnventariseerd worden en een integraal beeld verkregen wordt waarop het advies richting de werkgever wordt gebaseerd. Bij specialistische en complexere vraagstukken kan de expertise van een klinisch arbeidsgeneeskundige ingeroepen worden.
Al met al zal een zo compleet mogelijk beeld gegeven worden over de mogelijkheden en beperkingen van een werknemer en zal advies op maat gegeven worden over een eventuele aanpassing van de werkzaamheden, maar ook over de mogelijke belemmerende factoren.
Literatuur
1.
Kessels R, Eling P, Ponds R, Spikman J, Zandvoort M van. Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom (2012).
2.
Vandermeulen JAM. Neuropsychologische diagnostiek. Verdieping en praktijkgerichte gevalsbeschrijvingen . Bohn Stafleu van Loghum (2015).
3.
Commissie Testgebruik en Diagnostiek (2003). Diagnostische richtlijnen neuropsychologisch onderzoek. Nederlands Instituut voor Psychologen, sectie neuropsychologie, zie website www.psynip.nl
4.
Evers A, Lucassen W, Meijer R, Sijtsma K. COTAN Beoordelingssysteem voor de kwaliteit van tests, zie website (2010).
5.
Bouma A, Mulder J, Lindeboom J, Schmand B. Handboek neuropsychologische diagnostiek (2e herz. dr.). Amsterdam: Pearson. (2012)
6.
Merten Th, Bossink L, Schmand B. On the limits of effort testing: Symptom validity tests and severity on cognitive symptoms in nonlitigant patients. Journal of Clinical and Experimetnal Neuropsychology, 2007;29,308-318.
7.
Derlx M, Pijnenborg M, Smeding H, Spikman J. Productenboek Klinische neuropsychologie. Nederlands Instituut voor Psychologen, sector gezondheidszorg. (2013)
Aandachtspunten:
-
Neuropsychologisch onderzoek kan duidelijkheid en uitkomst bieden over de beperkingen en mogelijkheden van een werknemer en hoe dit vertaald kan worden naar de werkomgeving van de werknemer.
-
Voor vertaling van de gevolgen van de geconstateerde stoornissen op de werkomgeving van de werknemer is een gedetailleerde functieomschrijving nodig.
Vervolg casus
De casus van de heer Bakker illustreert hoe een neuropsychologisch onderzoek duidelijkheid en uitkomst kan bieden over de beperkingen en mogelijkheden van een werknemer en hoe dit vertaald kan worden naar de werkomgeving van de werknemer. In eerste instantie werd gedacht dat alle cognitieve functies aangedaan waren en hij mogelijk niet terug kon keren naar zijn werk. Het neuropsychologisch onderzoek liet echter zien dat er naast de taalproblemen geen sprake was van verdere cognitieve stoornissen waardoor hij in een aangepaste setting wel in staat is om zijn werk uit te oefenen. Gelukkig omvatte de functie van de heer Bakker veel geautomatiseerde taken waardoor de impact van de taalproblemen relatief beperkt waren. In het geval dat de heer Bakker een ander soort functie had gehad met veel communicatie zouden meer aanpassingen nodig zijn geweest en zou de terugkeer naar werk mogelijk minder succesvol verlopen.
