Siliconen borstimplantaten worden sinds 1960 geplaatst en het aantal borstvergrotende operaties neemt de laatste decennia snel toe. Er werd geschat dat in 2015 3,3 procent van de Nederlandse vrouwen siliconen borstimplantaten had, om zowel cosmetische als reconstructieve redenen.³ Er is de laatste jaren een enorme toename in het aantal meldingen van vrouwen met borstimplantaten die onverklaarde systemische klachten rapporteren. Er wordt vermoed dat bij sommige vrouwen een immuunreactie wordt getriggerd door de siliconen implantaten, al is, zoals eerder vermeld, een causale relatie nooit aangetoond. Een cohortstudie merkte op dat 75 procent van de vrouwen met klachten bij borstimplantaten melding maakten van één of meerdere allergieën, wat een aanwijzing zou kunnen zijn voor een hyperimmune constitutie.⁴ Het lijkt echter niet zo dat hoe meer siliconen vanuit het implantaat door het lichaam verspreid zitten, hoe meer klachten iemand heeft. Er zijn immers ook patiënten die geen klachten hebben, ondanks gescheurde borstprotheses met siliconenlekkage.

De meest gerapporteerde systemische klachten staan vermeld in Tabel 1.⁵ Een combinatie van lokale en systemische klachten komt vaak voor, waarbij de meestgenoemde lokale klachten bestaan uit pijn en/of kapselvorming, oftewel vorming van overmatig fibrotisch weefsel rondom het implantaat. De FDA (Food and Drug Administration) concludeerde in 2000 uit meerdere cohortstudies dat het risico op kapselvorming 7 jaar na protheseplaatsing zo’n 11-16 procent bedraagt en kan leiden tot fysieke klachten, zoals borstpijn, spierpijn en moeite met ademhaling.^6,7, De systemische klachten lijken, voor zover bekend, niet gerelateerd aan kapselvorming.

Naast de mogelijke systemische klachten, bestaat bij vrouwen met macro-getextureerde prothesen een zeer kleine kans op het ontwikkelen van een zeldzame vorm van lymfeklierkanker, BIA-ALCL (Breast Implant Associated- Anaplastic Large Cell Lymphoma). Deze kans wordt geschat op 1 op 30.000.⁸ De macro-getextureerde prothesen worden hierdoor sinds 2018 niet meer in Nederland geplaatst, echter lopen nog zo’n 60.000 vrouwen in Nederland hiermee rond.⁸ De aanwezigheid van dit soort prothesen kan begrijpelijkerwijs veel onrust en angst veroorzaken onder vrouwen met borstimplantaten. Een farmaceut van deze prothesen is inmiddels aansprakelijk gesteld voor het leed van patiënten en voor verwijderingsoperaties van vrouwen die (nog) geen klachten hebben.⁹ Om de monitoring van kwaliteit van implantaten, (zeldzame) bijwerkingen en traceerbaarheid bij recalls van implantaten te verbeteren, is in 2015 de Dutch Breast Implant Registry (DBIR) ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC). De data van patiënten en implantaten worden in deze kwaliteitsregistratie sindsdien bijgehouden en geanalyseerd.

Er is momenteel geen test die kan aantonen of uitsluiten dat de klachten die iemand heeft, veroorzaakt worden door siliconen borstimplantaten. Ondanks dat meerdere wetenschappelijke onderzoeken hebben aangetoond dat alle siliconen borstimplantaten zweten, staat het aantonen van siliconen in het lichaam niet gelijk aan ziekte aantonen. Diagnostiek is vooralsnog gericht op het uitsluiten van andere ziektes. Daarbij is de grootste uitdaging dat veel klachten ook kunnen voorkomen bij aandoeningen zoals fibromyalgie en het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS), waarvan de pathofysiologie tevens nog niet opgehelderd is. Als laatste moet rekening worden gehouden met het feit dat depressies of een burn-out sommige vergelijkbare lichamelijke klachten kunnen veroorzaken of verergeren. Er zijn tot nu toe geen afwijkende bloedwaarden gevonden in de patiëntengroep van het Amsterdam UMC, behalve een iets hogere prevalentie van een positieve ANA-test (antinucleaire antistoffen), namelijk 23 procent.^3,10 Uit studies blijkt dat deze licht verhoogde prevalentie van positieve ANA ook voorkomt bij ziektebeelden zoals fibromyalgie.¹¹

Bij lichamelijk onderzoek worden bij deze vrouwen vaak axillair vergrote lymfeklieren vastgesteld, dan wel door reactieve lymfeklieren, dan wel door axillaire siliconendeposities, die ook door zweten van de prothesen al kunnen ontstaan. Met een echo van de oksels kunnen deze axillaire siliconendeposities het beste in beeld gebracht worden, terwijl een MRI sensitiever is om rupturen van de prothesen te ontdekken. Hoewel het vaststellen van axillaire siliconendeposities of protheserupturen in deze groep patiënten vaak wordt gezien, is alleen dit gegeven niet voldoende om te stellen dat de klachten daardoor veroorzaakt worden.

Uit data van de siliconenpoli blijkt dat twee derde van de patiënten met een typerend klachtenpatroon bij wie de borstimplantaten worden verwijderd, na een jaar vermindering van een deel of alle klachten ervaart.^3,10 Dit lijkt te bevestigen dat bij deze vrouwen de klachten daadwerkelijk veroorzaakt worden door de siliconen borstimplantaten, echter, zoals ook bij andere behandelingen gezien wordt, kan een placebo-effect hier tevens aan bijdragen.

Een derde van de patiënten bij wie de borstprotheses zijn verwijderd blijft dus wel klachten houden. Vrouwen die heftige lekkages hebben gehad of axillaire siliconendeposities hebben, evenals vrouwen die de implantaten al langer dan 10 jaar hebben, lijken na explantatie minder goed op te knappen.¹⁰ Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er gedurende de jaren meer siliconendeeltjes in het lichaam terecht komen door het zweten. Er zijn geen mogelijkheden om de siliconendeeltjes uit het lichaam te verwijderen, behoudens excisie van axillaire lymfeklieren met siliconen bij aanhoudende pijnklachten (wat vanwege de mogelijke risico’s en complicaties van deze ingreep slechts sporadisch gebeurt). Bij sommige patiënten geeft een behandeling met prednisolon verlichting van klachten, echter lijkt dit niet bij iedereen te werken. Afhankelijk van de klachten en ziektelast kunnen patiënten baat hebben bij een revalidatietraject of psychologische/SOLK-behandeling, bijvoorbeeld indien er sprake is van buitenproportionele fixatie op of angst voor siliconendeeltjes in het lichaam.

Bij een verzekeringsgeneeskundige Ziektewet- en WIA-beoordeling wordt, conform het Schattingsbesluit, arbeidsongeschiktheid pas aangenomen als dit als rechtstreeks en objectief vast te stellen gevolg is van ziekte of gebrek. Volgens vaste rechtspraak is de subjectieve beleving door iemand van zijn/haar klachten niet beslissend bij de beantwoording van de vraag welke beperkingen in objectieve zin zijn vastgesteld.

Er is tot op heden geen test die kan aantonen dat klachten veroorzaakt worden door siliconen borstimplantaten.

Echter, conform de LISV-richtlijn Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium (MAOC) kunnen wel beperkingen in arbeid worden aangenomen zonder dat er een objectieve ziekte is vastgesteld. In geval dat er geen lichamelijke of psychische oorzaken gemeten of aangetoond kunnen worden, wil dat niet zeggen dat er geen stoornissen, beperkingen en handicaps bestaan. Van belang is of hun bestaan aannemelijk is te achten en in hoeverre daarmee ongeschiktheid als gevolg van ziekte optreedt.¹² De verbetering in klachten die twee derde van de patiënten meldt, maakt het aannemelijker dat siliconen borstimplantaten de klachten veroorzaken.

De vergelijking met fibromyalgie kan worden gemaakt. Ook bij fibromyalgie is er geen onderliggende oorzaak voor de klachten objectiveerbaar en zijn de geclaimde beperkingen niet of slechts deels objectiveerbaar. Desondanks worden door verzekeringsartsen bij een Ziektewet- en/of WIA-beoordeling wel vaak fysieke beperkingen in arbeid gesteld bij iemand met fibromyalgie. Net als bij fibromyalgie is voor patiënten met systemische klachten bij siliconen borstimplantaten bewegen zover bekend niet schadelijk.

Momenteel wordt in het Amsterdam UMC uitgebreider onderzoek gedaan naar vrouwen met borstimplantaten en systemische klachten, vooral gericht op diagnostische mogelijkheden. Zo wordt het inzetten van een biomarker (cytokines/immunologische markers/haartest) onderzocht en wordt gekeken naar een mogelijk voorspellend model voor welke vrouwen klachten kunnen ontwikkelen.

‘Systemische klachten bij siliconen borstimplantaten’ is een diagnose die op dit moment per exclusionem gesteld wordt. Hoewel de exacte pathofysiologie onduidelijk blijft, wordt er bij veel vrouwen duidelijke verbetering van klachten gezien na verwijdering van de prothesen. Er is tot op heden geen diagnostische marker beschikbaar, wat de diagnose bemoeilijkt. Bij de verzekeringsgeneeskundige beoordeling op dit moment is het in ieder geval belangrijk om te focussen op de vraag of de arbeidsongeschiktheid een gevolg van ziekte is, de oorzaak van de ziekte of klachten is daarbij niet doorslaggevend. Het feit dat niet iedereen klachten krijgt bij lekkage uit siliconen borstimplantaten laat zien dat individuele factoren een rol spelen. Dit maakt het dan ook een uitdaging voor de verzekerings- en bedrijfsgeneeskundige beoordeling.