Geconfronteerd worden met een tuchtprocedure kan negatieve gevolgen hebben zowel zakelijk (klantverlies), emotioneel als voor het persoonlijk functioneren. Dit leidt ertoe dat het tuchtrecht bij professionele zorgverleners zijn doel vaak volledig voorbijschiet.
Daar waar het kwaliteitsverbetering beoogt, resulteert het bij de meeste professionals die ermee te maken krijgen in psychische klachten en een enorme reductie van het werkplezier. Ze worden oplettender en besteden meer aandacht aan dossiervorming en rapportage, maar doen dit niet omdat ze de procedure een nuttige leerervaring vonden. Angst voor een nieuwe klacht is de belangrijkste reden. Creativiteit en spontaniteit maken plaats voor een rigide en defensieve houding. Ze gaan risico’s uit de weg, geven dwingende patiënten eerder hun zin, vermijden risicovolle patiënten en verwijzen mogelijk moeilijke casussen sneller door.
Dit artikel heeft als uitgangspunt dat leden van het tuchtcollege zich onvoldoende realiseren hoe groot de praktische en emotionele impact van hun handelen en uitspraken zijn op de beklaagde zorgverlener. Het doel is niet alleen om hierop te wijzen maar ook om aanbevelingen te formuleren om hieraan iets te doen. Voorop staat dat het tuchtrecht de taak heeft – en moet houden – om ‘rotte appels uit de mand te halen’. Maar het moet duidelijk worden dat de manier waarop dit nu gebeurt vaak veel te autoritair, ongenuanceerd en onnodig straffend is.
Vier knelpunten
Vier punten leiden ertoe dat er bij verslagen zorgverleners vaak psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen ontstaan.
-
Ten eerste komt de confrontatie met een klacht en het tuchtrecht meestal als een donderslag bij heldere hemel en de daaropvolgende procedure levert bijzonder veel werk en stress op. Zorgverleners die geconfronteerd worden met een klacht voelen zich vaak aangevallen, machteloos, onzeker of beledigd en zijn er ontzettend veel tijd mee kwijt. Dit geldt zeker wanneer de klacht gegrond wordt verklaard.
-
Ten tweede wordt de houding van het tuchtcollege vaak als intimiderend en partijdig ervaren. Dit wordt voor een deel bepaald door de setting waarin tuchtzaken plaatsvinden. De meeste zorgprofessionals kennen rechtbanken namelijk alleen van televisie en raken enorm gestrest wanneer zij zelf in dat deco en dan ook nog in de beklaagdenbank moeten plaatsnemen. Ook de bejegening door leden van het tuchtcollege wordt vaak als beschuldigend, kleinerend en vernederend ervaren. Beklaagde zorgverleners krijgen in elk geval bepaald niet de indruk dat het tuchtcollege uitgaat van hun goede bedoelingen of van het principe dat iemand onschuldig is totdat het tegendeel blijkt. Aan dit ervaren van partijdigheid wordt ook sterk bijgedragen door het feit dat de beklaagde wel, maar de klager meestal niet uitgebreid wordt uitgehoord over zijn of haar doen en laten.
-
Ten derde blijkt dat de werkwijze van het tuchtcollege als rigide en eenzijdig wordt ervaren. Hierbij speelt vooral dat zorgrichtlijnen door het college lijken te worden gehanteerd alsof het juridische wetten zijn. Het college lijkt zich, met andere woorden, onvoldoende te realiseren dat afwijken van protocollen binnen de zorg eerder regel dan uitzondering is. Er wordt daardoor te weinig rekening gehouden met de psychosociale of relationele context waarin klachten ontstaan. Afwijken van regels en richtlijnen levert binnen de zorg zelden klachten op omdat de gekozen behandelroute meestal in samenspraak met de patiënt tot stand komt en het niet exact volgen van het protocol goed wordt beargumenteerd. Klachten zijn dus meestal geen reactie op de inhoud van de geboden zorg. Zelfs niet wanneer ze als zodanig zijn geformuleerd. Ze betreffen vrijwel altijd de behandelrelatie of het zogenaamde ‘betrekkingsniveau’, en dat wordt niet alleen gekleurd door de persoonlijkheid en attitude van de zorgverlener maar ook door de (psychische) toestand van de patiënt. Een klacht tegen een bepaalde behandeling is in wezen dus bijna altijd een klacht tegen de manier waarop die behandeling tot stand kwam of werd uitgevoerd. Wanneer de klacht vervolgens wordt getoetst aan richtlijnen mist men het cruciale punt waarover de klacht ging. De inflexibele houding van het tuchtcollege blijkt ook uit het feit dat zorgverleners die zichzelf en de door hen gekozen handelswijze nadrukkelijk verdedigen, vaak hogere straffen lijken te krijgen. Het verdedigende betoog wordt door de leden van het college dan niet gezien als een teken dat iemand wist wat hij deed, wil beargumenteren waarom hij of zij van de richtlijn afweek en daarvoor verantwoordelijkheid wil nemen, maar als een gebrek aan inzicht, schuldbewustzijn en spijt.
-
Ten vierde worden opgelegde maatregelen vaak als straffend ervaren. Dit wekt verbazing omdat de overheid – nota bene op de officiële website van het Tuchtcollege – stelt dat een maatregel een middel is om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren en niet het doel heeft om te straffen. Naast de ervaring te worden gestraft, voelen professionals zich door opgelegde maatregelen miskend of aan de schandpaal genageld. Dit geldt zeker wanneer de uitslag met naam en toenaam openbaar wordt gemaakt. Beklaagde professionals voelen zich ook vaak in de steek gelaten door leidinggevenden, beroepsverenigingen en door patiënten die geen klachten over hun functioneren hebben.
Psychologische achtergronden
Cognitieve dissonantie
Als de werkelijkheid anders is dan jij vindt dat zij moet zijn, dan is er sprake van cognitieve dissonantie. Bij tuchtklachten is er zowel bij de klager als bij de beklaagde altijd sprake van cognitieve dissonantie. Beiden vinden dat er een kloof is tussen het gedrag van de ander (de externe werkelijkheid) en hun persoonlijke opvatting over hoe er gehandeld moet worden. Zowel de klager als de beklaagde zullen dus stress ervaren ten gevolge van cognitieve dissonantie, en ook dit geldt weer in alle situaties waarin ‘klanten’ professionals kunnen aanklagen. Bij zorgverleners komt daar echter nog een sterke cognitieve dissonantie bij. Deze betreft het al eerder beschreven fenomeen dat leden van het tuchtcollege zorgprotocollen als wetten lijken te zien. Het handelen van de beklaagde zorgprofessional wordt strak getoetst aan richtlijnen en protocollen, terwijl klachten vrijwel altijd betrekking hebben op zaken die plaatsvinden in de hulpverleningsrelatie en daarom gerelateerd zijn aan de psychologie en sociale context van zowel de patiënt als de zorgverlener.
Zorgverleners gaan ervan uit dat protocollen en richtlijnen beschrijven hoe zij gemiddeld moeten handelen. Maar omdat niemand ‘gemiddeld’ is, wordt er in principe altijd, en idealiter goed gemotiveerd en in overleg met de patiënt, van afgeweken. Leden van het tuchtcollege lijken zorgprotocollen veel meer als wet te interpreteren: ‘Het staat er zo, dus moet het zo gebeuren’. Zorgprofessionals gaan dus uit van subjectiviteit en baseren hun handelen, naast feitelijke klachten, stoornissen of afwijkingen, voor een belangrijk deel op de relatie. Het tuchtcollege gaat uit van objectiviteit en hanteert een formele werkwijze. De discrepantie tussen deze twee werelden wordt tijdens medische tuchtzaken vrijwel altijd schrijnend duidelijk en de zorgverlener voelt zich door de autoritaire houding en de rigide opstelling van het college vrijwel nooit in staat om die discrepantie te reduceren. De stress en het psychisch lijden door de discrepantie tussen de opvattingen van de klager en de beklaagde worden in het geval van subjectief en relationeel werkende zorgverleners dus flink verergerd door de discrepantie met de objectief en formeel werkende leden van het tuchtcollege. Ook dit verklaart waarom juist professionele zorgverleners zo gebukt gaan onder tuchtzaken.
Sensitisatie
Vrijwel iedereen kent het fenomeen van ‘schrikachtigheid’. Je kunt dan opvallend vaak of veel te heftig schrikken van zaken die in feite onbeduidend zijn. Schrikachtigheid kan een uiting zijn van sensitisatie. De psychische klachten van professionals die met tuchtzaken geconfronteerd worden, komen heel vaak overeen met de verschijnselen van sensitisatie. Dit fenomeen begint bij het waarnemen van een prikkel die als aversief of bedreigend wordt ervaren (bijvoorbeeld: iemand dient een klacht tegen je in). Het brein reageert hier reflexmatig – zonder tussenkomst van de neocortex – op met een zogenaamde FFF-respons: fight (aanvallen), flight (vluchten) of freeze (bevriezen of niets doen). Door klassieke conditionering kunnen vervolgens allerlei prikkels die tegelijk optraden met of qua betekenis geassocieerd zijn met de oorspronkelijke aversieve prikkel daaraan gekoppeld raken, en daarom vervolgens ook een FFF-respons geven. Alles wat met de tuchtzaak te maken heeft, zorgt voor een FFF-respons en dit kan leiden tot gespannen en vermoeid zijn, in- en doorslaapproblemen, snel in de stress schieten (bijvoorbeeld zodra er weer een enveloppe van het tuchtcollege binnenkomt), een kort lontje hebben (vooral tegen mensen die over de tuchtzaak beginnen of er op een of andere manier mee te maken hebben), stemmingsklachten, afwezig en gevoelloos zijn, en verslavingsgedrag als gevolg van zelfgekozen middelengebruik (meestal alcohol) om van de klachten af te komen. De klachten vertonen sterke overeenkomsten met acute- en posttraumatische stressproblematiek en kunnen zo ernstig zijn dat het normale dagelijks functioneren onmogelijk wordt en iemand in de ziektewet belandt.
Psychologische gevolgen leiden ertoe dat de kans op kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg bijzonder klein is als het tuchtcollege blijft functioneren zoals het nu doet. Het tuchtrecht schiet haar doel dus voorbij! Zorgprofessionals worden er niet beter van, maar raken erdoor gedemoraliseerd en voelen continu de neiging om zichzelf op een of andere manier te beschermen.
Aanbevelingen
Als het tuchtcollege in elk geval bij zorgprofessionals wil bereiken waarvoor ze zegt te staan dan zijn herzieningen nodig. Hierover is veel, ook politieke, discussie die al tot wat resultaat heeft geleid. Per 1 januari 2019. komt er een tuchtklachtfunctionaris door wie klagers zich op vrijwillige basis kunnen laten adviseren en bijstaan, naming and shaming bij sancties hoger dan een waarschuwing wordt niet meer standaard toegepast, tuchtrechters kunnen klachten sneller afwijzen en klagers moeten vooraf € 50 griffierecht gaan betalen. Deze maatregelen zijn echter onvoldoende om echt een positief leerklimaat dat uitnodigt tot kwaliteitsverbetering te realiseren.
Om een aanzet te geven tot integrale en fundamentele verandering van het medisch tuchtrecht werd op 12 december 2018 een symposium georganiseerd waar veelal ervaringsdeskundige, BIG-geregistreerde zorgverleners, tuchtrechters en juristen onder leiding van advocaat Richard Korver met elkaar in gesprek gingen om gezamenlijke aanbevelingen voor verandering te formuleren. De aanbevelingen waarover consensus was, staan beschreven in tabel 1.
Ten slotte
Wanneer de aanbevelingen van het symposium (zie box) worden geïmplementeerd in het tuchtrecht, zullen zorgprofessionals zich minder gekwetst voelen door klachten en minder stress ervaren tijdens eventuele tuchtprocedures. Er zal ook minder cognitieve dissonantie ontstaan tussen betrokkenen, waardoor de kans op sensitisatie en psychische klachten tijdens of ten gevolge van een klachtenprocedure afneemt. Alleen zo kan er tijdens toetsingsprocedures een positief leerklimaat ontstaan waarin klachten van patiënten tot welgemeende en intern gemotiveerde kwaliteitsverbetering door zorgprofessionals leiden.
Dit artikel is een bewerking van het artikel Verslagen door het tuchtrecht. Over de psychische impact van tuchtzaken in Tijdschrift Tuchtrecht van februari 2019.
Aanbevelingen Symposium ‘Verslagen door het Tuchtrecht’
12 december 2018, Rode Hoed in Amsterdam.
Voorgestelde wijziging van het medisch tuchtrecht
Algemeen
1.
Naamsverandering: ‘Toetsingscollege voor de Zorg’.
2.
Meer maatschappelijke en professionele educatie en voorlichting over het tuchtrecht.
Tuchtcollege
1.
Het Tuchtcollege komt, behalve bij evidente uitzonderingen, in de tweede lijn, na verplichte mediation.
2.
Zittingen vinden plaats in een neutrale setting en aan een ronde tafel.
3.
Er komt meer aandacht voor emoties en relaties (de psychologische en interpersoonlijke context van klachten) in de opleiding van juristen.
4.
Leden van het tuchtcollege leren om niet-suggestieve, open vragen te stellen.
5.
Uitspraken van het college worden gedaan in begrijpelijk Nederlands.
Zorgprofessionals
1.
Er komt meer aandacht voor incidenten, klachten en tuchtprocedures in de opleiding en nascholing van BIG-geregistreerde zorgverleners.
2.
Beklaagden laten zich juridisch en persoonlijk bijstaan.
3.
Zorgverleners lezen uitspraken van het tuchtcollege en bespreken die in intervisie.
4.
Er komt een (klachten)helpdesk voor professionals.
5.
Werkgevers en beroepsverenigingen moeten een belangrijker (ondersteunende) rol gaan spelen bij klachten en tuchtzaken.
