Tabel 1: Bradford Hill-criteria uitgelegd.
|
Bradford Hill-criteria
|
Uitleg
|
|---|---|
|
1. Sterkte van het bewijs
|
De sterkte van het bewijs (effectgrootte) betekent hoe groter het effect, hoe waarschijnlijker het causaal is. Al betekent een klein effect niet dat er geen causaal effect is.
|
|
2. Consistentie
|
Consistentie (reproduceerbaarheid) houdt in dat herhaald waargenomen bevindingen door verschillende personen op verschillende plaatsen met verschillende steekproeven de causaliteit versterken.
|
|
3. Specificiteit
|
Een causaal verband is waarschijnlijk als er sprake is van een aandoening zonder andere waarschijnlijke verklaringen. Hoe specifieker een verband tussen een factor en een effect is, hoe groter de kans op een causaal verband.
|
|
4. Temporaliteit
|
Het gevolg moet na de oorzaak optreden. En als er een verwachte vertraging is tussen de oorzaak en het verwachte gevolg, dan moet het gevolg na die vertraging optreden.
|
|
5. Biologische gradiënt
|
Bij een biologische gradiënt (een dosis-responsrelatie) zou een grotere blootstelling moeten leiden tot een groter effect.
|
|
6. Biologische aannemelijkheid
|
Een aannemelijk pathofysiologisch mechanisme tussen oorzaak en gevolg kan de waarschijnlijkheid van causaliteit vergroten.
|
|
7. Coherentie
|
Samenhang tussen epidemiologische en laboratoriumbevindingen vergroot de kans op een causaal effect.
|
|
8. Experiment
|
Bewijs verzameld uit experimenten kan helpen om de consistentie van het causale verband aan te tonen.
|
|
9. Analogie
|
Het gebruik van analogieën of overeenkomsten tussen waargenomen associatie en andere associaties. Er moet bewijs zijn dat vergelijkbare oorzaken vergelijkbare gevolgen hebben.
|
Verklaringen voor de bevindingen
De bevindingen bevestigen een eerdere review over de causaliteit tussen tillen en lage rugpijn.3 Die review leverde veel discussie op.4 De twee belangrijkste kritiekpunten hebben ook betrekking op het onderzoek van De Bruin en collega’s:
-
Het is zo dat Bradford Hills ‘aspecten’, die verband houden met causaliteit, vaak ten onrechte ‘criteria’ voor causaliteit worden genoemd en als dusdanig worden toegepast. Deze misvatting is besproken in verschillende artikelen.5 Van de negen ‘aspecten’ lijkt alleen de temporaliteit tussen oorza(a)k(en) en gevolg(en) een noodzakelijk criterium te zijn. Geen van de andere aspecten is een noodzakelijk criterium voor causaliteit. Het lijkt lastig om een reeks criteria of procedures te vinden die formeel de causaliteit tussen werkgerelateerde blootstellingsmaten en rugpijn bewijzen.
-
Ook zou het, in plaats van een dichotome beslissing over het al dan niet causale verband van tillen met lage rugpijn, wellicht beter zijn geweest om de bijdrage van verschillende risicofactoren voor lage rugpijn te kwantificeren. Lötters et al.6 berekenden met een meta-analyse de attributieve fractie voor lage rugpijn van verschillende werkgerelateerde risicofactoren. Uit deze studie bleek dat het maximaal toe te schrijven percentage bij werknemers in de leeftijd van 35 tot 45 jaar naar schatting 39 procent bedraagt voor een hoge blootstelling aan tillen. Het model van Lötters en collega’s, hoewel inmiddels meer dan twintig jaar oud, wordt nog steeds gebruikt in de registratierichtlijn voor lage rugpijn als beroepsziekte7 en in de NVAB-richtlijn voor lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom.8
Er is in de wetenschappelijk literatuur veel bewijs voor een relatie tussen tillen en lage rugpijn.6, 9 De vraag blijft in hoeverre deze relatie causaal is. Waar De Bruin et al. beargumenteren dat dit niet het geval is, laten wij met bovenstaande argumenten zien dat de afwezigheid van bewijs nog geen bewijs is voor de afwezigheid een dergelijke causale relatie. Bovendien zeggen de argumenten deze onderzoekers niet per se iets over de werkgerelateerdheid van lage rugpijn bij een individuele patiënt. Deze kan namelijk sterk afhankelijk zijn van de persoonlijke omstandigheden van deze patiënt. Maar door van een grote groep werknemers het tillen op het werk te reduceren, kunnen er op populatieniveau substantiële gezondheidseffecten worden bereikt. Voorkómen blijft beter dan genezen. Daarom dienen veelbelovende interventies, zoals preventieve maatregelen om tillen bij bagage-afhandelaars te verminderen10 of ergonomische maatregelen voor vloerenleggers11, tijdig ingezet te worden.
Niks meer doen aan tillen?
Tillen als oorzaak beroepsziekten?
Het is verrassend dat meer specifieke aandoeningen aan het houding- en bewegingsapparaat, zoals een epicondylitis lateralis, subacromiaal pijnsyndroom en carpaletunnelsyndroom, vaker als beroepsziekte worden gerapporteerd (ruim 35% van alle beroepsziekten aan het bewegingsapparaat16). Wellicht omdat de werkgerelateerdheid van deze aandoeningen eenvoudiger aan te tonen is dan voor de multifactoriële lage rugpijn. Desondanks zijn de richtlijnen (zie Tabel 2) goed toepasbaar en zou rugpijn als beroepsziekte vaker gerapporteerd moeten worden.
Tabel 2: NCvB-beroepsziekteregistratierichtlijn voor lage rugpijn.
|
a. Klinisch beeld: een periode van pijn laag in de rug gedurende minimaal 24 uur waarbij geen lichamelijke afwijking kan worden gevonden die de rugklachten verklaart.
|
|
b. Blootstelling: de blootstelling aan de risicofactoren tillen en/of dragen, herhaald buigen en/of draaien van de romp en lichaamstrillingen dient te worden bepaald. De volgende blootstellingscriteria zijn geformuleerd voor het melden van aspecifieke lagerugklachten als beroepsziekte:
|
|
1. kans op arbeidsgerelateerdheid op basis van het Instrument Arbeidsgerelateerdheid Aspecifieke Lagerugklachten > 50%, of
|
|
2. NIOSH-tilindex > 2, of
|
|
3. lichaamstrillingen > 1,15 m/s2 gemiddeld over een 8-urige werkdag.
|
Referenties
1. de Bruin LJE, Hoegh M, Greve C, Reneman MF. Insufficient evidence for load as the primary cause of nonspecific (chronic) low back pain. A scoping review. Orthop Sports Phys Ther. 2024 54(3):1-14.
2. Shim GY, Choi J, Kim HJ, Kwon R, Kim MS, Yoo MC, et al. Global, regional, and national burden of spine pain, 1990-2019: A systematic analysis of the global burden of disease study 2019. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2024;105(3):461-9.
3. Wai EK, Roffey DM, Bishop P, Kwon BK, Dagenais S. Causal assessment of occupational lifting and low back pain: results of a systematic review. The Spine Journal. 2010;10(6):554-66.
4. Kuijer PP, Frings-Dresen MH, Gouttebarge V, van Dieen JH, van der Beek AJ, Burdorf A. Low back pain: we cannot afford ignoring work. The Spine Journal. 2011;11(2):author reply 165-6.
5. Ward AC. The role of causal criteria in causal inferences: Bradford Hill’s ‘aspects of association’. Epidemiol Perspect Innov. 2009;6:2.
6. Lötters F, Burdorf A, Kuiper J, Miedema H. Model for the work-relatedness of low-back pain. Scand J Work Environ. 2003;29(6):431-40.
7. Registratierichtlijn aspecifieke lage rugklachten, 2004, beroepsziekten.nl.
8. Luites J, Kuijer P, Hulshof C, Kok R, Langendam M, Oosterhuis T. Richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom – Aanbevelingen voor adequate zorg gericht op arbeidsparticipatie. TBV. 2021;4.
9.Coenen P, Gouttebarge V, van der Burght AS, van Dieën JH, Frings-Dresen MH, van der Beek AJ, Burdorf A. The effect of lifting during work on low back pain: a health impact assessment based on a meta-analysis. Occupational and Environmental Medicine 2014;71(12):871-7.
10. Brauer C, Mikkelsen S, Pedersen EB, Lauenborg Møller KL, Simonsen EB, Koblauch H, et al. Occupational lifting predicts hospital admission due to low back pain in a cohort of airport baggage handlers. International Archives of Occupational and Environmental Health. 2020;93(1):111-22.
11. Kuijer PPFM, van der Molen HF, Visser S. A health-impact assessment of an ergonomic measure to reduce the risk of work-related lower back pain, lumbosacral radicular syndrome and knee osteoarthritis among floor layers in the Netherlands. International journal of environmental research and public health. 2023;20(5):4672.
12. Darlow B. Beliefs about back pain: the confluence of client, clinician and community. Int J Osteopath Med. 2016;20:53-61.
13. Punnett L, Pruss-Utun A, Nelson DI, Fingerhut MA, Leigh J, Tak S, Phillips S. Estimating the global burden of low back pain attributable to combined occupational exposures. American Journal of Industrial Medicine. 2005;48(6):459-69.
14. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Kerncijfers beroepsziekten 2023.
15. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003;102(1-2):167-78.
16. NCvB statistiek – Nationale Registratie Beroepsziekten, 2021.
▶ Pieter Coenen en Paul Kuijer zijn verbonden aan Amsterdam UMC, Public and Occupational Health, Amsterdam p.coenen@amsterdamumc.nl
Geachte heren Bruggeman en Kooke,
Hartelijk dank voor uw reactie op ons artikel.
U doet een pleidooi om voor de preventie van lage rugpijn bovenal werkenden te trainen in de ‘humane ergonomie (wat kan de mens zelf om overbelastend ruggebruik te voorkomen)’ omdat volgens u er voldoende bewijs is dat ‘maximale flexiebelastingen met meer actief spiergebruik’ in werk en vrije tijd meer dan voldoende is ter preventie van lage rugpijn. Daarbij verwijst u onder andere naar drie gerandomiseerde interventiestudies met verschillende mate van bewijs, waaronder ook ‘The number of LBP (Low Back Pain) cases, number of health clinic visits due to LBP, and number of the most severe cases showed a similar decreasing trend but without statistical significance.’ (uw referentie 14), oftewel onvoldoende effect op de preventie van lage rugpijn.
Helaas onderschrijven de door ons aangehaalde evidence-based richtlijnen uw mening ook niet. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op systematische overzichten waarin alle, en niet slechts drie, studies over dit onderwerp zijn beschreven. Wij zijn blij als er in de internationale richtlijnen aandacht is voor de rol van werk en specifiek tillen. In deze richtlijnen wordt niet alleen rekening gehouden met de biomechanische factoren, en wordt bij voorkeur gekozen voor een bronaanpak in plaats van alleen het gedrag aan te pakken. Daarnaast is er in richtlijnen ook aandacht voor psychosociale factoren, niet alleen bij de werkenden maar juist ook bij collega’s, de leidinggevende en de betrokken gezondheidsexperts. De boodschap van ons artikel is daarom: besteed aandacht aan tillen, en wees bewust van de beperkte positieve effecten en ook de bijwerkingen.
Vriendelijke groet,
Paul Kuijer en Pieter Coenen
Reactie op:
Veroorzaakt tillen lage rugpijn?
Pieter Coenen, Paul Kuijer
TBV magazine nr. 5, 2024
Lage rugpijn komt nog veel voor en zorgconsumptie en arbeidsproductiviteitsverlies leiden tot hoge maatschappelijke kosten. Kennelijk is al de aandacht voor primaire, secundaire en tertiaire preventie van lage rugpijn onvoldoende succesvol, zo begint het artikel van Coenen en Kuijer (1).
Meestal beginnen artikelen over rugklachten met dit soort zinnen, die ook kloppen. Maar hoe komt het nu dat met zoveel (para)medici en wetenschappers die rugklachten steeds maar erger worden.
Die verklaring is eenvoudig, men kijkt volkomen langs de eenvoud als kenmerk van het ware heen. Men heeft alle aandacht voor technisch ergonomische aanpassingen om de rugbelasting te verminderen en dat is ook goed. Maar tegelijkertijd heeft men geen enkele aandacht voor Humane Ergonomie (wat kan de mens zelf om overbelastend ruggebruik te voorkomen) maar fixeert men zich met bio/psych/sociale diagnoses op allerhande (oefen)therapieën.
Preventie en veilig ruggebruik
Voor de preventie van rugklachten is het van het grootste belang om overbelastend ruggebruik te voorkomen, mensen bewust te maken van (on)veilig ruggebruik en hen veilig ruggebruik aan te leren voor werk- en thuissituatie.
McGill (2), emeritus professor in de biomechanica is, een van de weinigen die hier wel op wijst en pleit voor de preventie van maximale flexiebelastingen met meer actief spiergebruik, en dan niet alléén bij tillen maar bij alle werk- en thuissituaties.
Dit principe van de preventie van maximale flexiebelastingen is ook gebaseerd op basis wetenschappelijk onderzoek door Adams en Broom (3 en 4)
Wij brengen dit door genoemde wetenschappers ondersteunde principe van preventie van maximale flexiebelastingen met meer actief spiergebruik in de praktijk met de STEP GewichtHeffersTechnieken (5)
Rugklachten en veilig ruggebruik
Bij rugklachten is het direct voorkomen van overbelastende activiteiten tijdens het herstelproces met veilig ruggebruik op het werk en thuis nog veel meer van het grootste belang. De belastbaarheid van de rug is immers verlaagd bij rugklachten en de normale dagelijkse werk- en thuisbelastingen zijn nu vaak provocerende overbelastende activiteiten met name ook ‘s morgens zoals door Snook (6) en Adams (7) wordt aangegeven.
Echter in plaats van zich eerst eens op het ruggebruik van mensen met rugklachten te richten, verliezen (para)medici en wetenschappers zich in het vaststellen van allerhande bio/psycho/sociale afwijkingen en richten hun interventies daarop.
De drie volgende casussen zijn daar een sprekend voorbeeld van.
1. Een casus uit de KNGF richtlijn Lage rugpijn en LRS (8)
Mevrouw is vertegenwoordiger en heeft als hobby kanovaren
Provocerende activiteiten zijn:
1. Kanovaren, is ze mee gestopt
2. Rechtop komen na bukken
3. Meer dan een half uur zitten
4. Vooroverbuigen bij schoonmaken
5. Een zware koffer tillen en dragen
STEP beleid
Mevrouw is vertegenwoordiger, zit dus veel in een flexiehouding en geeft diverse provocerende flexieactiviteiten aan, alle reden om die eerst te gaan voorkomen.
Eerst beginnen met het bewust te maken van (on)veilig ruggebruik en direct te beginnen met het aanleren en realiseren van veilig ruggebruik. Dit is voor het herstel van rugklachten van het grootste belang.
Pas als dit niet lukt onderzoeken of er bio/psycho/sociale afwijkingen en interventies nodig zijn.
Richtlijn aanbevelingen voor de fysiotherapeut
Helemaal niets over het bewust te maken van (on)veilig ruggebruik en direct te beginnen met het aanleren en realiseren van veilig ruggebruik.
Men begint direct met het vaststellen van allerhande bio/psych/sociale tekortkomingen en richt de interventie direct op pijneducatie, leefstijl, training van spierkracht, uithoudingsvermogen, neuro motorische controle, lenigheid, spierrekking en functionele oefeningen.
The Dutch Multidisciplinary Occupational Health Guideline to Enhance Work Participation Among Low Back Pain and Lumbosacral Radicular Syndrome Patients (9)
In dit verband is het ook wel goed om op te merken dat in deze richtlijn voor de arbeidsomstandigheden ook geen enkele aandacht is voor het mensen bewust te maken van (on)veilig ruggebruik en hen veilig ruggebruik aan te leren voor werk- en thuissituatie, hetgeen de arbeidsparticipatie niet zal bevorderen.
2. Een casus bij het RugNetWerk Twente (10)
Vrouw, 27 jaar, kreeg in mei 2023 pijnklachten in de lage rug en het linker been.
De klachten hadden geen duidelijke aanleiding en zijn in korte tijd (2-3 dagen) op komen zetten
Ze werkt in de ouderenzorg, 28 uur, zwaar werk
Na opstaan uit lig direct meer klachten
Lopen, Fietsen, Autorijden (lang zitten) en tillen zijn problematisch
STEP beleid
Mevrouw heeft zwaar veelal ook flexiewerk, geeft diverse provocerende flexieactiviteiten aan, alle reden om die eerst te gaan voorkomen.
Eerst beginnen met het bewust te maken van (on)veilig ruggebruik en direct beginnen met het aanleren en realiseren van veilig ruggebruik. Dit is voor het herstel van rugklachten van het grootste belang.
Pas als dit niet lukt onderzoeken of er bio/psycho/sociale afwijkingen en interventies nodig zijn.
Voorgesteld (para)medisch beleid
Helemaal niets over het bewust te maken van (on)veilig ruggebruik en direct te beginnen met het aanleren en realiseren van veilig ruggebruik.
Begint direct met het vaststellen van allerhande bio/psycho/sociale tekortkomingen en richt de interventie direct op pijneducatie, leefstijl, training van spierkracht, uithoudingsvermogen, neuromotorische controle, lenigheid, spierrekking en functionele oefeningen
3. Een casus uit het artikel Tensions of Low‑Back Pain and Lifting; Bridging Clinical Low‑Back Pain and Occupational Lifting Guidelines (11) van Michiel F. Reneman · Pieter Coenen · P. Paul F. M. Kuijer · Jaap H. van Dieën · Andreas Holtemann ·Chinonso Nwamaka Igwesi‑Chidobe9 · Romy Parker · Roland Reezigt · Mette J. Stochkendahl ·Morten Hoegh
Een 40-jarige man, fulltime scheepswerflasser met lage rugpijn die 3 maanden geleden ontstond tijdens het werk, toen hij een stalen object optilde.
STEP beleid
De man kreeg zijn rugklachten met het oppakken van een stalen object, er worden verder geen provocerende activiteiten aangegeven.
Maar alléén dit gegeven al zou aanleiding moeten zijn om in ieder geval direct te beginnen met het aanleren en realiseren van veilig ruggebruik. De rug is immers overbelast en alle gewone dagelijkse en werkactiviteiten kunnen voor meer overbelasting en het uitblijven van herstel zorgen.
Voorgesteld (para)medisch beleid
Helemaal niets over het bewust te maken van (on)veilig ruggebruik en direct te beginnen met het aanleren en realiseren van veilig ruggebruik.
Wat wordt beschreven in dit artikel
Eerst eerstelijnszorg zonder aanleren van veilig ruggebruik, die tot onvoldoende vooruitgang leidt.
Daarna een interdisciplinair arbeidsrevalidatieprogramma van 12 weken, waar gewerkt wordt aan pijneducatie en andere leefstijl aspecten. Uiteindelijk gaat de man na lange tijd weer aan het werk, zonder de beheersing van veilig ruggebruik, een recidief is dan niet onwaarschijnlijk.
Met het directe aanleren en realiseren van veilig ruggebruik had de man zeer waarschijnlijk een stuk eerder en veiliger aan het werk gekund.
Tot Slot
In deze drie casussen wordt duidelijk hoe weinig aandacht er is in de (para)medische wetenschappelijke wereld voor het voorkomen van provocerende belastingen tijdens het herstelproces van rugklachten door het aanleren van veilig ruggebruik. Dat is bijna in de hele wereld het geval vooral ook bij de aanhangers van Cognitief Functionele Therapie (12)
Alleen in Canada vraagt McGill hier aandacht voor en in Amerika is het Linda van Dillen die de preventie van provocerende belastingen bij rugklachten als uitgangspunt hanteert en daar recentelijk met positieve onderzoeksgegevens over publiceerde (13) .
Ze vergeleek dit beleid met oefentherapie bij mensen die minstens een jaar rugklachten hadden. Het beleid met de preventie van provocerende belastingen had significant betere resultaten, een ruim 30% lagere Modified Oswestry Disability Score, zowel direct na de behandeling als na 6 en 12 maanden.
Het ligt erg in de lijn van de verwachting dat dit bij (sub)acute rugklachten nog veel meer het geval zal zijn. Deze mensen liepen immers al een jaar lang rond zonder veilig ruggebruik te beheersen.
Ook Suni (14) presenteerde al eens positieve resultaten met een beleid gericht op veilig ruggebruik met de preventie van maximale flexie.
We eindigen met de retorische vraag:
Als herhaald buigen een risicofactor is waarom leer je mensen dan niet dit te voorkomen
Bert Bruggeman en Henk Jan Kooke, STEP Nederland
Literatuur
1. Veroorzaakt tillen lage rugpijn? Pieter Coenen, Paul Kuijer. TBV magazine nr. 5, 2024.
2. McGill SM. Low Back Disorders, evidence based prevention en rehabilitation, second edition. Champaign, IL: Human Kinetics. 2007.
3. Daniel L. Belavy, Michael Adams e.a. Disc herniations in astronauts: What causes them, and what does it tell us about herniation on earth? Eur Spine J, 2016 Jan;25(1):144-154
4. Zhi Shan, Kelly R. Wade, Meredith L. Schollum, Ashvin Thambyah en Neil D. Broom.
A more realistic disc herniation model incorporating compression, flexion and facet-
constrained shear: a mechanical and microstructural analysis. Part II: high rate or ‘surprise’ loading. Eur Spine J (2017) 26:2629- 2641.
5. B. Bruggeman. Zin en Onzin van tiltrainingen. Praktijkblad Veiligheid, januari/februari 2013.
6. Snook, Stover H, Webster, Barbara S e.a.. The Reduction of Chronic No. specific Low Back Pain Through the Control of Early Morning Lumbar Flexion: A Randomized Controlled Trial.
Spine 23(23):p 2601-2607, December 1, 1998.
7. Adams MA, Dolan P, Hutton WC (1987) Diurnal variations in the stresses on the lumbar spine. Spine 12:130–137.
8. KNGF richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom. Film de Waal bij profiel 2, Publicatiedatum: 6 december 2021.
9. Luites, J. W. H., Kuijer, P. P. F. M. e.a. The Dutch Multidisciplinary Occupational Health Guideline to Enhance Work Participation Among Low Back Pain and Lumbosacral Radicular Syndrome Patients. Journal of Occupational Rehabilitation (2022) 32:337–352.
10. RugNetwerkTwente bijeenkomst 04-04-2024.
11. Michiel F. Reneman, Pieter Coenen, P. Paul F. M. Kuijer e.a.
Tensions of Low‑Back Pain and Lifting; Bridging Clinical Low‑Back Pain and Occupational Lifting Guidelines.Journal of Occupational Rehabilitation, Published online: 06 .June 2024.
12. Peter B. O’Sullivan e.a. Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain. Physical Therapy Volume 98 Number 5 May 2018.
13.Dille n van e.a. Effect of Motor Skill Training in Functional Activities vs Strength and Flexibility Exercise on Function in People With Chronic LowBack Pain. A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2021;78(4):385-395.
14.Suni J.H. e.a. Neuromuscular Exercise and Counseling Decrease Absenteeism Due to Low Back Pain in Young Conscripts. A Randomized, Population-Based Primary Prevention Study. SPINE 2013. Volume 38, Number 5, pp 375–384.