Misschien wordt u er een beetje moedeloos van als u het artikel van Van Staveren leest wat er allemaal aan onderzoek nodig kan zijn om een simulant te ontmaskeren. Hebben we wel de beschikking over de noodzakelijke instrumenten en kunnen we er wel genoeg tijd voor vrijmaken? Want de factor tijd is wezenlijk om tot een verantwoorde conclusie te komen. En dat is precies wat we in deze special willen laten zien. Goed verzekeringsgeneeskundig onderzoek, met een conclusie die staat als een huis, vergt soms veel tijd èn deskundigheid.
Het lijkt alsof dat tegen de trend in gaat. Want de mantra van het tekort aan verzekeringsartsen wordt de laatste jaren alleen maar sterker en de roep om minder en korter onderzoek groter.
Dat geldt trouwens ook voor de bedrijfsartsen. Veel van de artikelen in deze special over waarheidsvinding zijn geschreven vanuit een verzekeringsgeneeskundige invalshoek, maar zijn evengoed van toepassing op de oordeelsvorming in de bedrijfsgeneeskunde.
Het zal inmiddels al wel duidelijk zijn: de redactie heeft bewust gekozen voor de term ‘waarheidsvinding’ als aanduiding van deze special. Lang niet altijd spreken cliënten ‘de waarheid’ wanneer het gaat om de beoordeling van hun mogelijkheden en beperkingen. Daarmee is echter nog niet gezegd dat ook sprake is van fraude. Cliënten schetsen niet altijd een juist beeld van hun klachten en beperkingen. Dat gebeurt vaak onbewust, maar soms ook bewust. Het gebeurt niet alleen binnen de sociale zekerheid of de bedrijfsgezondheidszorg, maar ook binnen de curatieve sector. Vaak spelen dan belangen als uitkering, vermindering van verplichtingen of justitiële zaken als het verkrijgen van een verblijfsvergunning een rol. Zorgverleners – waartoe ik in deze context ook sociaal geneeskundigen reken – behoren oog te hebben voor deze belangen om tot een zo juist mogelijk oordeel te komen. Dit om effectiever en meer kostenbewust te werken en de aandacht en gelden zo veel mogelijk te besteden aan die cliënten die dat echt nodig hebben.
Waarheidsvinding binnen de sociale geneeskunde is noodzakelijk om zo scherp mogelijk te kunnen vaststellen of iemand wel of niet kan werken. Niet werken is vanuit gezondheidsinvalshoek namelijk geen optie. Uit Zweeds onderzoek is gebleken dat ziekteverzuim en langdurige arbeidsongeschiktheid een negatieve invloed hebben op zowel morbiditeit als mortaliteit. Dat geldt ook bij ziektes die op zich de levensverwachting niet beperken. Opvallend is ook dat er een directe relatie is tussen de hoogte van het relatieve mortaliteitsrisico in de eerste tien jaar na ziekteverzuim en de duur van dat ziekteverzuim – hoe langer het verzuim, hoe hoger het risico (Alexanderson, Karolinska Instituut, Stockholm, presentatie tijdens EUMASS Congres 9 juni 2016).
De cliënt is er dus bij gebaat om ondanks ziekte en beperking zo veel mogelijk aan het werk te blijven. Het is de taak van de (verzekerings- en bedrijfs)arts om met het oog op dat perspectief de mogelijkheden van de cliënt, liefst in een vroeg stadium, zo feitelijk mogelijk vast te stellen.
Deze special beoogt u de nodige informatie en instrumenten te verschaffen om tot dat scherpe oordeel te komen.
Waar het gaat om beoordelen van de functionele fysieke mogelijkheden van een cliënt is Functionele Capaciteit Evaluatie (FCE) een instrument om meer inzicht te krijgen in daadwerkelijke fysieke functionele mogelijkheden. Wind en Kuijer bespreken dat met FCE ook onderpresteren kan worden vastgesteld en hoe met die kennis kan worden omgegaan.
Het merendeel van de artikelen beweegt zich op het vlak van de psychische problematiek, omdat juist daar klachten worden geveinsd of overdreven en het bestaan van klachten lang niet altijd aan vaststelbare feiten kan worden gekoppeld. Toch kan op grond van verdergaand onderzoek zowel een beeld worden verkregen van de ernst van de problematiek alsook een antwoord worden verkregen op de vraag of de door de cliënt gepresenteerde problematiek overeenstemt met de werkelijkheid. Symptoomvaliditeitstests zijn dan ook niet meer weg te denken uit onderzoek dat gericht is op het boven water krijgen van ‘de waarheid’.
Maar ook in dit veld van onderzoek blijkt de werkelijkheid ingewikkelder. Lang niet altijd kan van simulatie worden gesproken als het verhaal van de cliënt in een aantal opzichten niet blijkt te kloppen. Klachtenoverdrijving vindt vaak plaats als de cliënt daar belang bij heeft en veelal is dat niet bewust – met de bedoeling de onderzoeker opzettelijk om de tuin te leiden. Wat natuurlijk niet wil zeggen dat wij de cliënt niet met discrepanties moeten confronteren – juist wel, in het belang van zijn gezondheid.
Bij de diagnostiek van beelden waarbij de cliënt klachten en symptomen onjuist of onterecht presenteert, speelt onderscheid op twee niveaus een rol: bewuste of onbewuste presentatie en bewuste of onbewuste motivatie. Uitsluitend als symptomen bewust worden gepresenteerd met een bewust daaraan ten grondslag liggend belang kan van simulatie worden gesproken. En dan nog: soms gaat de cliënt in zijn eigen verhaal geloven – een niet onbekend fenomeen: wij willen de werkelijkheid graag zo zien als die ons het beste uitkomt.
In enkele artikelen wordt dan ook aangegeven dat het onderscheid tussen de verschillende stoornissen, zoals die op grond van de DSM-classificatie kan worden gemaakt, niet altijd makkelijk is, juist omdat de één in de ander kan overgaan òf omdat meerdere diagnosen tegelijkertijd naast elkaar kunnen bestaan. Zie voor dat laatste met name het artikel van Tak over de nagebootste stoornis. Het blijft dus balanceren: het juiste oordeel is scherp, in de zin van onderscheidend, èn genuanceerd, rekening houdend met alle aspecten die bepalend zijn voor wat de cliënt naar voren brengt.
In dit verband wil ik u aanraden vooral het artikel van Van Oosten te lezen. Hij vraagt zich af wat nu eigenlijk ‘waarheid’ is. Bestaat de waarheid wel? Is er wel een objectieve waarheid in de zin dat in een bepaalde situatie de waarheid voor iedereen gelijk is? De werkelijkheid is voor iedereen anders, zo betoogt Van Oosten – en is er in die meervoudige werkelijkheid dan nog wel één waarheid te vinden? Zijn wij op zoek naar iets dat niet bestaat?
Ook bij onze zoektocht naar diepgaand onderzoek is er kennelijk niet sprake van één waarheid. Van Marle stelt in het interview dat TBV met hem had dat hij nooit gebruik maakt van symptoomvaliditeitstests en voert daarvoor diverse argumenten aan. Hij hecht meer waarde aan de uitgebreidheid van het onderzoek met raadpleging van alle mogelijke bronnen.
Hebben we wel tijd voor diepgaand onderzoek? Ik heb al eerder betoogd (hoofdredactioneel TBV 4;26:159) dat het een kwestie is van keuzes maken. Mijn stelling: laten we er vooral tijd en middelen voor vrijmaken als dat nodig is. Ik parafraseer een bericht van Simon Knepper uit november 2004: al kost een beoordeling een hele dag, de uitvoeringskosten vallen in het niet vergeleken met de maatschappelijke, economische en gezondheidsschade die het gevolg is van vluchtige toekenningen.
Bij het lezen van de artikelen zal het u ongetwijfeld opvallen dat er hier en daar wat overlap is. Dat is vrijwel onvermijdelijk bij het samenstellen van een special. Vaak zijn er wel subtiele verschillen te ontdekken, wat er eens te meer op duidt dat deze materie niet zwart-wit is, maar veel grijstinten kent.
Dan tot slot nog een technisch puntje. Dit TBV heeft een dubbel nummer: 6/7 – en is ook iets dikker dan gebruikelijk. Dat heeft ermee te maken dat we van tien naar acht edities op jaarbasis gaan, maar dan wel met twee dikkere edities. 2019 is een overgangsjaar met negen edities. Na de zomer heeft u er dus nog drie tegoed.
