Werken met de handen verhoogt de kans op M. Dupuytren.1-3 Daarnaast zijn er persoonsgebonden risicofactoren.4-12 Wat het beste werkt ter preventie is niet bekend. Een aanpak van verschillende risicofactoren werkt daarom mogelijk het beste.
De ziekte van Dupuytren (M. Dupuytren) is een veelvoorkomende chronische progressieve ziekte. Het begint doorgaans met kleine noduli onder de huid van de handpalm of vingers. Deze zijn meestal pijnloos, maar kunnen gevoelig zijn om aan te raken. De noduli ontwikkelen zich tot strengen, die zich samentrekken en tot kromstand van de vinger of contracturen leiden.4 Met name de metacarpofalangeale (MCP) en proximale interfalangeale (PIP) gewrichten zijn aangedaan.4
Differentiaal diagnostisch kan er bij zwellingen in de handpalm ook gedacht worden aan een ganglion of triggervinger en bij kromstand (posttraumatische) artrose of peesletsel. Aanvullend onderzoek zoals een röntgenfoto, echo of MRI bij M. Dupuytren is met name bedoeld om andere pathologie uit te sluiten. Bijvoorbeeld artrose met een röntgenfoto en peesletsel, of andere oorzaken van zwellingen, middels een MRI.
De behandeling van M. Dupuytren start volgens de richtlijn bij een contractuur van ongeveer 20 graden.13 Er zijn veel soorten behandelingen beschreven, echter komt M. Dupuytren vaak terug of het breidt zich verder uit.12,14-15
De prevalentie ligt wereldwijd op 8,2 procent en neemt toe met de leeftijd.16 Bij mannen wordt de ernstige vorm van M. Dupuytren in 5 procent gezien, bij vrouwen nauwelijks.17 Meestal zijn de vierde en vijfde vinger aangedaan.5 Bilateraal voorkomen, positieve familieanamnese en het ontstaan op jonge leeftijd vergroten de kans op een ernstiger beloop.6-8
Risicofactoren voor het ziektebeeld zijn alcoholisme, roken, epilepsie en diabetes mellitus.8-11 Daarnaast is er een genetische component bij Dupuytren en wordt gedacht dat mechanische stress, een lokale immuunreactie of trauma in de hand kan leiden tot microvasculaire ischemie. Hierdoor komen zuurstofradicalen vrij en bewerkstelligt dit de differentiatie van de cellen die betrokken zijn bij de aandoening. Zo kan de ziekte ontstaan of verergeren.12,18,19 Dit zou de associatie van trillingen en zwaar handwerk met M. Dupuytren kunnen verklaren.1,2,3,20
Stap 1. Vaststellen van aandoening/ziekte
Casus 56-jarige man
Een 56-jarige patiënt, met ernstige flexiecontracturen in de vingers van beide handen, rookt en werkt in de bouw. Hij sleutelt aan een motor en heeft in het verleden veel geracet. Zijn klachten zijn ernstige kromstand van de vingers van beide handen. Hij geeft aan moeite te hebben met kracht uitoefenen met zijn handen (knijpen, wringen) en het werken met gereedschap (bijvoorbeeld, schroevendraaiers, boren, slijptol en klopboormachine). Hij is hierbij ernstig beperkt in het uitvoeren van zijn werk. Daarbij vindt hij zichzelf minder inzetbaar, voelt zich minder nuttig en is hij meer onzeker over zichzelf. Hij heeft een eigen bedrijf en heeft behandeling lang uitgesteld.
De man heeft aan zijn linkerhand drie vingers met ernstige kromstand van ruim 50 graden beperking in het MCP-gewricht en tevens een pink met een flexiebeperking van 100 graden. Rechts heeft hij twee vingers met ernstige kromstand, waarbij de pink ruim 90 graden kromstand heeft. Het beeld past bij de ziekte van Dupuytren met ernstige contracturen in de handen beiderzijds.
Vanwege te verwachten beperkingen in het dagelijks leven en werk postoperatief wordt in overleg besloten om eerst alleen de linkerhand te opereren. Het Dupuytren-weefsel wordt verwijderd uit de gehele hand en drie vingers. Een artrodese van het pink-PIP-gewricht wordt verricht vanwege de ernstige kromstand en kans op recidief. De nabehandeling bestaat uit een spalk en handtherapie.
Er is geen contact geweest met een bedrijfsarts. Na zes maanden gaat het redelijk, werkt hij weer, echter hij laat regelmatig schroeven vallen door nog niet volledige functie van zijn linkerhand. Tevens kan hij zijn werkhandschoenen niet goed meer dragen door de contractuur rechts. Aldaar wordt een zelfde soort operatie gedaan, echter zonder fusie PIP-gewricht, maar met huidplastiek omdat bij het sluiten van de wond een tekort aan huid was ontstaan.
De wond geneest, na behandeling van een wondinfectie met antibiotica wordt afgesproken dat hij retour mag komen bij klachten. Klachten waar men bijvoorbeeld aan kan denken zijn uitbreiding van de ziekte, recidief van de kromstand, vragen omtrent handfunctie en werk.
Stap 2. Vaststellen van relatie met het werk
Vanaf het moment dat de ziekte voor het eerst beschreven is, werd er al gesproken over een relatie met het verrichten van zwaar handwerk of blootstelling aan trillingen in de hand.1,2,20 Recent onderzoek laat zien dat handwerk inderdaad een risicofactor is voor M. Dupuytren.3
Het onderzoek is uitgevoerd met data van de UK Biobank (196.252 deelnemers). Om te bepalen of het risico op M. Dupuytren verhoogd werd door handwerk, werden 259 deelnemers met Dupuytren die handwerk uitvoerden vergeleken met 755 deelnemers die dat niet deden. Voor de vraag over de dosis-responserelatie waren dit 96.563 deelnemers waarvan 496 deelnemers met M. Dupuytren. Handwerk is voor de eerste vraag gedefinieerd als ‘meestal of altijd handwerk verrichten’ in het huidige beroep en het risico is vergeleken met deelnemers die in hun huidige beroep ‘soms of nooit handwerk verrichten’.
Uit de analyse bleek dat ‘meestal of altijd handwerk verrichten’ resulteerde in een groter risico op Dupuytren met 29 procent (95% betrouwbaarheidsinterval 1,12-1,49). Voor de dosis-responsrelatie is voor handwerk een cumulatieve score berekend op basis van de kenmerken van het handwerk en het aantal jaren dat het beroep werd uitgevoerd. De kenmerken van het handwerk zijn gebaseerd op de antwoorden met een likertschaal op deze drie vragen: 1. ‘Hoe belangrijk is het hanteren en verplaatsen van objecten voor de uitvoering van uw werk?’, 2. ‘In welke mate is hanteren en verplaatsen van objecten nodig om uw werk uit te voeren?’ en ‘Hoeveel tijd besteedt u in uw werk aan het gebruik van uw hand om objecten, gereedschappen of bedieningselementen te hanteren, bedienen of voelen? De kenmerken van dit handwerk resulteerden in een score van 0-100. Een voorbeeld van een beroep met een 0-10-score is epidemioloog, met een 60-70-score een chirurg en met een 90-100-score een vloerenlegger. Vervolgens is deze score vermenigvuldigd met het aantal jaren dat dit beroep werd uitgevoerd. Dit resulteerde in totaalscore van 0 tot meer dan 3000 punten. Met iedere 750 punten nam het risico op M. Dupuytren met 17 procent (95% betrouwbaarheidsinterval 1,08-1,27) toe. In de studie is gecorrigeerd voor persoonsgebonden geslacht, leeftijd, roken, alcoholgebruik, BMI en andere comorbiditeit als diabetes mellitus.3
Minder zwaar handwerk of meer afwisseling kan een relevant advies zijn
Stap 3. Vaststellen van de aard en het niveau van de oorzakelijke blootstelling
De patiënt werkt in de bouw in zijn eigen bedrijf. Hij werkt meer dan 50 uur in de week waarbij hij wisselend zwaar werk uitvoert. Dit werk voldoet aan de kenmerken van de zwaarst beschreven categorie uit het artikel, met een NET-score tussen de 90-100 punten. Uitgaande dat hij dit werk al uitvoert vanaf 20-jarige leeftijd heeft hij dus ruim 30 jaar ervaring. Hiermee zou hij op een risicoverhoging komen van meer dan 60 procent ten opzichte van iemand die dit handbelastende werk niet doet.
Stap 4. Nagaan van andere mogelijke verklaring en de rol van individuele gevoeligheid
M. Dupuytren is een complex ziektebeeld met een multi-factoriële oorzaak.4,8,12 Bij deze patiënt was ook sprake van een niet-werkgebonden risicofactor, namelijk roken. Verder was een hobby sleutelen aan en het rijden op de motor. Hierbij wordt zijn exposure aan zwaar kluswerk verder verhoogd alsmede klappen en trillingen van de hand. Hij heeft verder geen andere risicofactoren.
Stap 5. Concluderen: is het werk in overwegende mate de oorzaak van de aandoening?
De definitie van een beroepsziekte is een klinisch waarneembare ziekte of aandoening als gevolg van een belasting die in overwegende mate in arbeid of arbeidsomstandigheden heeft plaatsgevonden. Uitgaande van wat er beschreven is in stap 3 en 4 stellen wij dat M. Dupuytren bij deze patiënt waarschijnlijk een beroepsziekte is.
Stap 6. Preventieve maatregelen
Werk is niet de enige oorzaak van de ziekte van Dupuytren.4,5-12 Naast dat het type werk invloed heeft op M. Dupuytren, heeft het hebben van M. Dupuytren invloed of je het werk nog kunt uitvoeren.3,21 Minder zwaar handwerk en meer afwisseling in het werk kunnen een relevant bedrijfsgeneeskundig advies zijn.
Het is van belang te realiseren dat de handfunctie en het zelfbeeld van de patiënt ernstig kunnen worden aangedaan door de ziekte.21 Daardoor kan niet elk vorm van (hand)werk meer goed worden uitgevoerd.
Cijfers Dupuytren
Sinds 2018 zijn 16 gevallen van Dupuytren als beroepsziekte gemeld: 3 vrouwen en 13 mannen waarvan 12 ouder dan 50 jaar. Ze werkten in de volgende sectoren: industrie, bouwnijverheid, gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening. En in praktische beroepen zoals metaalarbeiders (automonteurs) en bouwvakkers (timmerman, stukadoor).
2. Elliot D. The early history of contracture of the palmar fascia. Part 1: the origin of the disease: The curse of the MacCrimmons: the hand of benediction: cline’s contracture. J Hand Surg Br 1988; 13: 246-53.
3. Van den Berge BA, Wiberg A, Werker PM; Dupuytren’s disease is a work-related disorder: results of a population-based cohort study. Occup Environ Med 2023 Mar;80(3):137-145.
5. Lanting R, Nooraee N, Werker PM, van den Heuvel ER. Patterns of Dupuytren disease in fingers: studying correlations with a multivariate ordinal logit model. Plastic and Reconstructive Surgery 2014 Sept;134(3):483-90.
6. Dolmans GH, Werker PM, Hennies HC, et al. Dupuytren diathesis and genetic risk. The Journal of Hand Surgery. 2012 Oct;37(10):2106-11.
7. Hindocha S, Stanley JK, Watson S, et al. Dupuytren’s diathesis revisited: Evaluation of prognostic indicators for risk of disease recurrence. J Hand Surg Am. 2006 Dec;31(10):1626-34.
8. Geoghegan L, Man J, Jain A, et al. Factors associated with the development, progression, and outcome of Dupuytren disease treatment: a systematic review. Plast Reconstr Surg 2021;148:753e-63.
9. Geoghegan JM, Forbes J, Clark DI, et al. Dupuytren’s disease risk factors. Journal of hand surgery. 2004 Oct;29(5):423-6.
10. Godfredsen NS, Lucht H, Prescott E, et al. A prospective study linked both alcohol and tobacco to Dupuytren’s disease. J. Clin. Epidemiol. 2004 Aug;57(8):858-63.
11. Geoghegan JM, Forbes J, Clark DI, Smith C, Hubbard R. Dupuytren’s disease risk factors. J. Hand Surg. Br. 29, 423-426 (2004).
12. Ng M, Thakkar D, Southam L, et al. A genome-wide association study of Dupuytren disease reveals 17 additional variants implicated in fibrosis. Am J Hum Genet. 2017 Sept 7; 101(3): 417-427.
13. Zie richtlijnendatabase.nl: ziekte van Dupuytren.
14. Kan HJ, Selles RW, van Nieuwenhoven CA, et al. Percutaneous aponeurotomy and lipofilling (PALF) versus limited fasciectomy in patients with primary Dupuytren’s contracture: a prospective, randomized, controlled trial. Plast Reconstr Surg 2016;137:1800-181.
15. Van Rijssen AL, Werker PM. Percutaneous needle fasciotomy in Dupuytren’s disease. J Hand Surg Br 2006;31:498-501.
16. Salari N, Heydari M, Hassanabadi M, et al. The worldwide prevalence of the Dupuytren disease: a comprehensive systematic review and metaanalysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research volume 15, Article number: 495 (2020).
17. Gudmundsson KG, Arngrímsson R, Sigfússon N, Epidemiology of Dupuytren’s disease: clinical, serological, and social assessment. The Reykjavik Study. J Clin Epidemiol. 2000 Mar 1;53(3):291-6.
18. Brandes G. Reale E, Messina A. Microfillament system in microvascular endothelium of the palmar fascia affected by mechanical stress applied from outside. Virchows Arch 1996; 429: 165-72.
19. Murrel GA, Fancis MJ, Bromley L. Free radicals and Dupuytren’s contracture. Br Med J 1987; 295: 1373-5.
20. Thomas PR, Clarke D. Vibration white finger and Dupuytren’s contracture: are they related? Occup Med (Lond). 1992 Aug;42(3):155-8.
21. Turesson C, Kvist J, Nervers B. Experiences of men living with Dupuytren’s disease-consequences of the disease for hand function and daily activities. J Hand Ther 2020 Jul-Sep;33(3):386-393.
▶ dr. Hester J. Kan werkt als orthopedisch chirurg in opleiding in het Amphia Ziekenhuis, Breda
hkan@amphia.nl
▶ dr. Paul Kuijer werkt als bewegingsspecialist bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB), Public and Occupational Health, Amsterdam UMC, Amsterdam
▶ dr. Steven Visser is datamanager bij het NCvB, Public and Occupational Health, Amsterdam UMC, Amsterdam
▶ prof. dr. Henk van der Molen is hoofd van het NCvB, Public and Occupational Health, Amsterdam UMC, Amsterdam
▶ dr. Annechien Beumer werkt als orthopedisch chirurg, gespecialiseerd in hand- en pols-chirurgie in het Amphia Ziekenhuis in Breda en als medisch specialist met als aandachtsgebied werkgerelateerde medische zorg bij Public and Occupational Health, Amsterdam UMC, Amsterdam
