‘Bekkenklachten' of zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (ZGBP) is een veelvoorkomende oorzaak van ziekteverzuim onder vrouwen tijdens de zwangerschap en na de bevalling.1 Hoewel de klachten meestal zelflimiterend zijn, houdt ruim een kwart van de vrouwen aanhoudende klachten.2,3
Ondanks de hoge prevalentie van deze klachten is er relatief weinig onderzoek gedaan naar (ziekteverzuim door) dit type klachten. De ernst van de klachten kunnen wij als specialist arbeid en gezondheid vaak moeilijk objectief vaststellen. Daardoor lopen vrouwen die met deze klachten kampen het risico op onbegrip te stuiten of gestigmatiseerd te worden. Het doel van dit artikel is om bedrijfs- en verzekeringsartsen bewust(er) te maken van de complexiteit van ZGBP, de stigma’s die ermee gepaard kunnen gaan en hoe we de begeleiding en beoordeling van deze vrouwen kunnen verbeteren.
Terminologie, semantiek en complexiteit
Wie zich verdiept in het fenomeen ZGBP, merkt al snel dat de definities en omschrijvingen van deze klachten sterk uiteenlopen.4 Slechts een beperkt aantal landen, waaronder Nederland en de Scandinavische landen onderscheiden en diagnosticeren ZGBP als een afzonderlijke aandoening, los van lage rugpijn.2
In Nederland wordt sinds de jaren 90 de term bekkeninstabiliteit gebruikt wanneer er sprake is van ZGBP, maar een verband tussen instabiliteit en pijn is wetenschappelijk nooit aangetoond.5 Toch wordt de term ‘bekkeninstabiliteit’ nog regelmatig gebruikt in zowel wetenschappelijke literatuur als de praktijk.3 De KNGF-richtlijn benadrukt dat deze term een emotionele lading kan hebben en mogelijk onrealistische verwachtingen kan wekken bij patiënten over herstel. Het gebruik van de term bemoeilijkt vaak de communicatie tussen patiënt en zorgverlener, vooral als deze term niet zorgvuldig wordt toegelicht.2
Om deze reden kiezen de auteurs van de KNGF-richtlijn voor de term ‘zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn’ (ZGBP), die beter aansluit bij het multifactoriële karakter van de klachten en voorkomt dat een te eendimensionale oorzaak wordt gesuggereerd. In dit artikel wordt daarom gekozen om de term ZGBP te gebruiken. ZGBP is een complex ziektebeeld, waarvan de precieze oorzaak niet bekend is, maar die in elk geval als multifactorieel wordt beschouwd.2,3
Omvang populatie
Jaarlijks bevallen ongeveer 170.000 vrouwen in Nederland6 en ontvangen ongeveer 142.000 vrouwen een WAZO-uitkering.7 95 procent van de werkende vrouwen stopt na het krijgen van een kind niet met werken (figuur 1). Ongeveer 13 procent hiervan hervat niet direct de werkzaamheden na het bevallingsverlof vanwege arbeidsongeschiktheid.7 Recent onderzoek toont aan dat bijna een derde van de vrouwen die zich na de bevalling ziekmeldt uitsluitend lichamelijke klachten rapporteert, met bekken- en lage rugklachten als meestvoorkomende problemen.8
Tijdens de zwangerschap komt ZGBP veel voor (internationale prevalentie: 45% tot 89%). In Nederland ervaart 39 tot 67 procent van de zwangeren bekkenpijn tijdens de middelste zwangerschapsweken. Dit komt vaker voor bij vrouwen met een voorgeschiedenis van lage rugpijn. Ook na de bevalling blijven de klachten bestaan: twee weken postpartum heeft 31 procent van de vrouwen nog klachten en na een jaar is dit 35 procent.2
ZGBP wordt soms onderschat: ten onrechte, want het kan in sommige gevallen een aanzienlijke impact hebben op het functioneren en arbeidsvermogen van vrouwen.1,2 Deze gezondheidsproblematiek treft niet alleen de vrouwen zelf. Bijkomende klachten als stress beïnvloeden indirect ook de kinderen voor wie zij zorgen. Daarom is adequate ondersteuning van deze vrouwen niet alleen essentieel voor hun eigen welzijn, maar ook voor dat van hun gezinnen en de samenleving als geheel.
Klachtenpresentatie en behandeling
De symptomen van ZGBP2,3 kunnen elk moment tijdens de zwangerschap optreden. Na de bevalling verdwijnen de klachten in de meeste gevallen binnen drie weken3. Wanneer de klachten aanhouden, nemen de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen vaak toe. Soms ontstaat de pijn direct na de bevalling. In een klein aantal gevallen ontwikkelt ZGBP zich sluipend na de bevalling, met pijn vooral in de bekkenregio en lage rug.2
De literatuur geeft uiteenlopende inzichten over de rol van lichamelijk onderzoek en de effectiviteit van behandelingen. Sommige bronnen benadrukken het belang van specifieke tests voor ZGBP3, terwijl andere stellen dat lichamelijk onderzoek het onderscheid tussen ZGBP en lage rugpijn niet betrouwbaar kan vaststellen2. De klinische test hebben een hoge specificiteit maar lagere sensitiviteit waardoor meerdere tests worden geadviseerd om ZGBP vast te stellen9. Toch is vanwege het ontbreken van een gouden standaard de validiteit van de tests moeilijk te evalueren9. De consensus is wel dat lichamelijk onderzoek door de huisarts of fysiotherapeut essentieel is om ZGBP te onderscheiden van andere, soms ernstigere, aandoeningen2,3.
Behandeling
De literatuur rapporteert uiteenlopende resultaten over de effectiviteit van behandelingen, maar er bestaat consensus dat informatieverstrekking en geruststelling essentieel onderdeel van de behandeling zijn. Hoewel bedrijfs- en verzekeringsartsen geen behandelrelatie hebben kunnen zij wel voorzien in informatieverstrekking en advisering rondom arbeid. Daarnaast kan (gerichte) oefentherapie de klachten verlichten en tonen studies aan dat het dragen van een bekkenband kan helpen3,10, maar richtlijnen en literatuur zijn verdeeld over het daadwerkelijke effect.
De rol van psychosociale factoren
Naast de fysieke impact van ZGBP spelen psychosociale factoren een belangrijke rol in de beleving van de klachten en het herstelproces. Maatschappelijke druk om snel na de zwangerschap weer op hetzelfde niveau te functioneren kan de klachten mogelijk verergeren en leiden tot (aanhoudend) ziekteverzuim. Zowel overbelasting als het volledig ontlast worden – op het werk en privé – kan een negatief effect hebben op het herstel, omdat juist een goede balans tussen activiteit en rust bepalend is voor het herstelproces. Deze psychosociale aspecten benadrukken het belang van een holistische benadering, waarbij niet alleen de lichamelijke beperkingen maar ook de emotionele en sociale uitdagingen van vrouwen met ZGBP worden meegenomen in de begeleiding. Hier kan het ICF-model voor worden gebruikt.
De risico’s van onbegrip
Ondanks de hoge prevalentie blijft het onderzoek naar ZGBP beperkt. Het gebrek aan onderzoek leidt tot beperkte kennis, wat op zijn beurt onbegrip en zelfs stigmatisering in de hand kan werken. Bijvoorbeeld het vooroordeel dat een jonge moeder liever bij haar kind wil zijn dan op het werk. Er kunnen risico’s verbonden zijn aan onbegrip voor ZGBP, waaronder klachten bagatelliseren of oordelen dat er sprake is van volledige arbeidsongeschiktheid terwijl het werk nog aangepast zou kunnen worden.
Ook kan onbegrip en stigmatisering rond ZGBP de kans op discriminatie vergroten, met name binnen de arbeidsmarkt. De klachten komen voor tijdens en na de zwangerschap, een periode waarin vrouwen extra kwetsbaar zijn voor discriminatie. Voorbeelden van discriminatie zijn het niet verlengen van een tijdelijk contract of het krijgen van een extra tijdelijk contract in plaats van een vast contract11. Als specialisten arbeid en gezondheid moeten we ons bewust zijn van deze risico’s en actief streven naar een eerlijke en correcte begeleiding en beoordeling, zodat vrouwen met ZGBP de ondersteuning krijgen die ze nodig hebben.
Hoe kunnen we als specialist arbeid en gezondheid bijdragen?
Hoewel we het probleem van ZGBP (nog) niet volledig kunnen begrijpen of oplossen, kunnen we het wel serieus nemen en onze aanpak afstemmen op de complexiteit van de klachten. Belangrijke stap zou het loslaten van de term ‘bekkeninstabiliteit’ kunnen zijn, omdat het gebruik van het verband tussen instabiliteit en pijn wetenschappelijk niet aangetoond is, het biomedische model de lading van de klachten vaak onvoldoende dekt en de term onrealistische verwachtingen over herstel met zich mee kan brengen.2,5 (Aanhoudende) ZGBP kan zowel lichamelijke als psychosociale aspecten bevatten en daarom is het essentieel dat we de problematiek breder benaderen.
Het toepassen van het ICF-model kan hierbij helpen, door niet alleen de lichamelijke beperkingen, maar ook de belemmerende factoren op persoonlijk en omgevingsniveau te identificeren. Dit helpt ons om beter te begrijpen welke aanpassingen of ondersteuning nodig zijn om uitval te voorkomen en re-integratie mogelijk te maken. Daarnaast kan de specialist arbeid en gezondheid gebruikmaken van de NVAB-richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk12, die praktische aanbevelingen geeft om werk- en persoonsgebonden risicofactoren te inventariseren en gerichte(r) te begeleiden. Deze richtlijn benadrukt ook de waarde van preventieve maatregelen om ziekteverzuim te voorkomen.
Bedrijfsartsen kunnen bijvoorbeeld een preventief consult aanbieden, waarbij zij samen met de werknemer mogelijke aanpassingen in het werk bekijken om klachten te verminderen of verergering (en uitval) te voorkomen. Indien nodig kunnen zij ook contact opnemen met de behandelend fysiotherapeut, de huisarts of verloskundige om een gecoördineerde aanpak te bevorderen en ervoor te zorgen dat de ondersteuning aansluit bij de behoeften van de werknemer. Ook goede instructies richting de werkgever kunnen helpend zijn om discriminatie en stigmatisering op de werkvloer te voorkomen.
Ook goede instructies richting werkgevers kunnen helpend zijn op de werkvloer
Conclusie
Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn (ZGBP) is een veelvoorkomend probleem dat in de meeste gevallen zelflimiterend is. Toch ervaart ruim een kwart van de vrouwen persisterende klachten na de bevalling en een groot deel van deze vrouwen verschijnt op het spreekuur van de specialist arbeid en gezondheid. De begeleiding van deze vrouwen vraagt om een brede bio-medisch-psychosociale aanpak om zowel de fysieke als psychosociale factoren effectief te adresseren en participatie te bevorderen. De arbospecialist kan hierin een ondersteunende rol spelen door via (h)erkenning bij te dragen aan herstel, te adviseren over passende werkhervatting en een integrale benadering te waarborgen.
Literatuurlijst
1. Van Beukering M. Werken tijdens zwangerschap en periode postpartum: onderzoek naar ziekteverzuim. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde. 2002;10(2):2-7.
2. Bastiaenen C, Hendriks E, Pool-Goudzwaard A, et al. KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie; 2009.
3. Mens J, Groot-van Wayenburg L, Eekhof J. Zwangerschapsgerelateerde bekkengordelpijn. Huisarts en Wetenschap. 2020;5:22-47.
4. Wiezer M, Hage-Fransen MAH, Otto A, Wieffer-Platvoet MS, Slotman MH, Nijhuis-van der Sanden MWG, et al. Risk factors for pelvic girdle pain postpartum and pregnancy related low back pain postpartum; a systematic review and meta-analysis. Musculoskelet Sci Pract. 2020;48:102154.
5. Van de Pol G, Van Brummen HJ, Bruinse HW, Heintz AP, Van Der Vaart CH. Pregnancy-related pelvic girdle pain in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(4):416-22.
6. CBS. CBS Dashboard bevolkingsontwikkeling [Available from: cbs.nl/nl-nl/visualisaties/dashboard-bevolking/bevolkingsgroei/geboren-kinderen.
7. UWV. Kwantitatieve informatie 2023 2023 [Available from: uwv.nl/imagesdxa/uwv-kwantitatieve-informatie-2023_tcm94-456766.pdf.
8. Yntema C, van Beukering M, Teunnissen T, van der Zee A, van Zitteren M, Peters-Sengers H. Determinants of prolonged sickness absence after childbirth in the Netherlands. Nog niet gepubliceerd, 2024.
9. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17(6):794-819.
10. Gutke A, Betten C, Degerskar K, Pousette S, Olsen MF. Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review of physiotherapy modalities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(11):1156-67.
11. Prof. mr. NMCP Jägers, JL Hoegen Dijkhof MSc, M. Hendrix MSc. Zwanger en werk: dat baart zorgen. Derde onderzoek naar discriminatie op de arbeidsmarkt van zwangere vrouwen en moeders met jonge kinderen. College voor Rechten van de Mens; 2020.
12. Van Beukering M, Hulshof C, Van Son M et al. NVAB-richtlijn Zwangerschap, Postpartumperiode en Werk 2018.
▶ Caroline Yntema, arts in opleiding tot verzekeringsarts, medisch adviseur bij a.s.r., Utrecht. Contact: caroline.yntema@asr.nl
