Introductie

Gezondheid werd in 1948 door de World Health Organisation (WHO) gedefinieerd als ‘een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welbevinden en niet louter het ontbreken van ziekte of gebrek’.[1] Met deze definitie worden meer mensen als ‘ziek’ gedefinieerd dan de groep die dit in werkelijkheid ook zo ervaart.[2] Als reactie op de WHO-definitie werd het concept ‘positieve gezondheid’ geïntroduceerd. Huber en collega’s beschrijven positieve gezondheid als ‘het vermogen om je aan te passen en de eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’.[3] Het accent ligt dus niet op ziekte. Het concept positieve gezondheid gaat uit van zes verschillende domeinen die de gezondheid van een individu omvatten, namelijk: (1) lichaamsfuncties; (2) mentaal welbevinden; (3) zingeving; (4) kwaliteit van leven; (5) meedoen en (6) dagelijks functioneren. Met deze brede benadering wordt bijgedragen aan het vermogen van patiënten om zelf de regie over hun gezondheid te voeren.[3-7]

Om gebruik van het concept in de praktijk te vergemakkelijken is een gesprekstool ontwikkeld, waarbij de uitkomsten van het gesprek ingevuld kunnen worden in een spinnenweb-diagram. Dit spinnenweb geeft patiënten inzicht in hoe zij hun eigen gezondheid ervaren en biedt hulp bij het kiezen op welke domeinen zij graag verbetering/verandering willen zien. Deze gesprekstool positieve gezondheid biedt handvatten voor de zorgprofessional om het gesprek met de patiënt over de eigen ervaren gezondheid aan te gaan én kan bijdragen aan het ondersteunen van de eigen regie van de patiënt.[8] Omdat een bredere visie op gezondheid wordt gehanteerd met meer ruimte voor de visie van de patiënt, sluiten het concept positieve gezondheid en de bijbehorende hulpmiddelen aan bij het streven naar gezamenlijke besluitvorming (shared-decision making) in de spreekkamer.

Echter, de toepasbaarheid van de gesprekstool voor positieve gezondheid in de praktijk werd in de afgelopen jaren meerdere malen bekritiseerd.[4,5,9] Het gaat vooral over de vraag of het concept wel generiek toepasbaar is, dus of het geschikt is voor alle patiëntengroepen en in alle situaties. Ook voor de verzekeringsgeneeskunde is het onduidelijk of de gesprekstool voor positieve gezondheid en het concept zelf toepasbaar zijn binnen de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling. Om inzicht te krijgen in de toepasbaarheid binnen deze claimbeoordeling werd een pilot onderzoek uitgevoerd onder (verzekerings)artsen. Daarin werd specifiek gekeken naar hun ervaringen met de toepasbaarheid van het concept positieve gezondheid binnen de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling.

Methode

In 2021 werden 12 (verzekerings)artsen van UWV uit district Limburg, afkomstig uit één intervisiegroep, gevraagd om deel te nemen aan dit pilot onderzoek. Deelname aan de training hield in dat de (verzekerings)artsen een voorbereidende e-learning volgden en de daaropvolgende tweedaagse workshopsessies van het Instituut voor positieve gezondheid. Er zaten twee weken tussen deze workshopsessies.

In de eerste workshopsessie lag de focus op de toepasbaarheid van het concept ‘positieve gezondheid’ op de eigen gezondheid van de (verzekerings)arts, en in de tweede sessie op de toepasbaarheid binnen de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling.

Semigestructureerde interviews
Na afronding van de e-learning en de workshopsessies werden de deelnemers uitgenodigd voor semigestructureerde interviews ter evaluatie van de training en het gebruik van de gesprekstool binnen de claimbeoordeling. Tijdens de interviews werd specifiek gevraagd naar de toepasbaarheid van de verschillende domeinen van positieve gezondheid binnen de verzekeringsgeneeskundig claimbeoordeling.

Data-analyse
De interviews werden uitgeschreven en aan de deelnemers aangeboden voor inzage en eventuele nuancering. Datacollectie en thematische analyse alterneerde. Als voorbereiding op de data-analyse legde de eerste onderzoeker eerst haar vooronderstellingen vast, en vervolgens werden per interview samenvattingen geschreven van de belangrijkste antwoorden op de onderzoeksvragen. Deze ‘QUAGOL’ werkwijze zorgt voor systematische codering en controleert de eerste onderzoeker op bias. Vervolgens werd het transcript handmatig gecodeerd op basis van hoofdthema’s. Nadien werden deze coderingen in thema’s gestructureerd op basis van onderlinge relaties, door analytische inductie. Als laatste werden de thema’s geprioriteerd en beschreven (uitgevoerd door JvdR en AdR). [10,11] Drie ervaren onderzoekers (AdR, KAPW, AHWMLS) binnen het veld van de positieve gezondheid hebben deelgenomen aan de peer review van de resultaten uit de selectieve coderingsfase om consensus te bereiken.

Resultaten

Demografische kenmerken
In totaal hebben 12 (verzekerings)artsen deelgenomen aan de e-learning en de twee daaropvolgende workshopsessies. Hiervan hebben er negen (in totaal vijf aios en vier geregistreerde verzekeringsartsen) informed consent gegeven om deel te nemen aan de semigestructureerde interviews (75% respons). De reden waarom drie artsen niet deelnamen aan de interviews kon niet achterhaald worden. De niet-deelnemende artsen waren gelijk verdeeld qua leeftijd en ervaring als de wel-deelnemende artsen.

Van de deelnemers was 55% vrouw met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar. De werkervaring binnen de verzekeringsgeneeskunde was gemiddeld 11,6 jaar (spreiding 2-23 jaar; mediaan: 8 jaar).
De deelnemers aan deze pilot werkten binnen verschillende domeinen van de publieke verzekeringsgeneeskunde, zoals ziektewet, claimbeoordeling, participatiewet, bezwaar en beroep en bijzondere zaken. Het grootste deel van hun dagelijkse taken bestond uit claimbeoordelingen.

Ervaringen met de training positieve gezondheid
De negen geïnterviewde (verzekerings)artsen gaven aan dat de huidige training (inclusief e-learning) erg breed was van opzet. Ze misten daardoor de diepgang die nodig is voor het eigen vakgebied.

Ervaringen met toepassing van positieve gezondheid
De geïnterviewde (verzekerings)artsen gaven aan dat vier domeinen van positieve gezondheid (lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, meedoen en dagelijks functioneren) sowieso aan bod kwamen tijdens het verzekeringsgeneeskundig onderzoek, maar niet door het gebruik van de gesprekstool zelf. De aspecten zingeving en kwaliteit van leven werden door het merendeel van hen niet specifiek uitgevraagd tijdens het spreekuur, ook niet na de training.

Uit de interviews bleek dat de grote nadruk die de gesprekstool en het spinnenweb leggen op het cliëntperspectief ten aanzien van ervaren gezondheid niet past binnen het doel van de claimbeoordeling van de verzekeringsgeneeskundige praktijk. De reden die de (verzekerings)artsen hiervoor aandroegen was dat er tijdens de claimbeoordeling geen ruimte voor is. De claimbeoordeling betreft een momentopname waarbij gekeken wordt naar objectiveerbare beperkingen. Hierbij is, volgens de geïnterviewden, geen ruimte om de subjectieve inschatting van de cliënt te bevragen en te kaderen welke specifieke domeinen van positieve gezondheid moeten worden aangepakt om gezonder te worden.

Conclusie

Uit het pilot onderzoek komt naar voren dat de training als te generiek ervaren werd. Ten aanzien van toepassing van het concept van positieve gezondheid werd gevonden dat vier domeinen reeds onderdeel zijn van de huidige structuur van de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling, zonder gebruik van de gesprekstool en het spinnenweb. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat deze domeinen niet apart besproken worden door de (verzekerings)arts, maar dat deze onderdeel zijn van de anamnese. De domeinen ‘zingeving’ en ‘kwaliteit van leven’ kwamen volgens de geïnterviewde verzekeringsartsen niet of nauwelijks aan bod tijdens de claimbeoordeling, omdat dit geen meerwaarde had voor de claimbeoordeling zelf.

Ook werd gevonden dat het doel van het concept van positieve gezondheid, hoe de patiënt geholpen kan worden gezonder te worden, niet overeenkomt met het doel van de claimbeoordeling.

De beschreven resultaten uit dit pilotonderzoek dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, vanwege de kleinschalige opzet. De uitval van 25% leek niet selectief, wat de generaliseerbaarheid van de bevindingen vergroot. De huidige resultaten kunnen dienen als een basis voor toekomstig grootschaliger onderzoek naar de toepasbaarheid van het concept positieve gezondheid binnen de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling.

Literatuur

1. WHO. Constitution of the World health organization. 2006. http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf. Geraadpleegd op 17 Januari 2023.
2. Jadad AR, O’Grady L. How should health be defined? BMJ Open 2008;337(dec10 1):a2900. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.a2900
3. Huber M, Knottnerus JA, Green L et al. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163.
4. Bock LA, Noben CYG, Yaron G, et al. Positive Health dialogue tool and value-based healthcare: a qualitative exploratory study during residents’ outpatient consultations. BMJ Open. 2021 Nov 24;11(11):e052688. doi: 10.1136/bmjopen-2021-052688
5. Prinsen CAC, Terwee CB. Measuring positive health: for now, a bridge too far. Public Health 2019;170:70–7.
6. Nahar-van Venrooij LMW, Timmers J. Het meten van een brede benadering van gezondheid vraagt een brede aanpak in wetenschappelijk onderzoek. Tijdschr Gezondheidswet 2022;100:170–173.
7. https://mijnpositievegezondheid.nl/. Geraadpleegd op 6 juni 2023.
8. Huber M, van Vliet M, Giezenberg M, et al. Towards a “patient-centred” operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ Open 2016;6(1):e010091. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010091
9. Leonardi F. The definition of health: Towards new perspectives. Int J Health Serv 2018;48(4):735–48. http://dx.doi.org/10.1177/0020731418782653
10. Boeije H. Analysis in qualitative research. London: Sage, 2010.
11. Dierckx de Casterlé B, Gastmans C, Bryon E, et al. QUAGOL: a guide for qualitative data analysis. Int J Nurs Stud 2012;49(3):360–71. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2011.09.012.

Auteurs

Anja Lemlijn-Slenter is verzekeringsarts bij Bijzondere Zaken UWV locatie Heerlen en promovenda bij School of Nutrition and Translational Research in Metabolism (NUTRIM) en Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Universiteit Maastricht en Academisch Kenniscentrum Arbeid en Gezondheid Zuid-Oost Nederland (AKAG-ZON).
2Janne van de Ridder was ten tijde van het onderzoek studente aan de Master Work Health and Career, Universiteit Maastricht en is nu ergotherapeut.
3Dr. Karolina A.P. Wijnands is adviseur verzekeringsarts SMZ district Limburg, lid van de vakgroep Sociale Geneeskunde (CAPRHI), Universiteit Maastricht en senior onderzoeker en bestuurslid bij AKAG-ZON.
4Majelle Panis is implementatiecoach positieve gezondheid en oprichter en bestuurslid van MO-gelijkmakers.
5Prof. dr. Angelique de Rijk is hoogleraar Arbeid en Gezondheid, in het bijzonder arbeidsre-integratie, bij de vakgroep Sociale Geneeskunde (CAPRHI), Universiteit Maastricht en bestuurslid van AKAG-ZON.

Anja Lemlijn-Slenter en Janne van de Ridder zijn gedeeld eerste auteur