Collegae Coenen en Kuijer hebben recent in het TBV gereageerd1 op een review dat door mij en collegae is gepubliceerd over het bewijs voor een causaal verband tussen tillen en rugpijn.2 Graag zou ik kort willen reageren op de twee door hen benoemde belangrijkste kritiekpunten.
1
Coenen en Kuijer zetten vraagtekens bij de methode voor het bepalen van causaliteit met behulp van het Bradfort Hill framework, waarbij met behulp van negen aspecten causaliteit wordt beoordeeld. Ik ben het met de collegae eens dat deze methode, ondanks veelvuldig gebruik, niet boven discussie verheven is.3 Een alternatief wordt echter niet geboden, hoewel gesuggereerd wordt dat ‘alleen de temporaliteit tussen oorza(a)k(en) en gevolg(en) een noodzakelijk criterium’ zou zijn. Hiermee suggereren zij dat wanneer de blootstelling (tillen) voorafgaat aan de rugklachten, dit op zichzelf voldoende is voor het beoordelen van causaliteit (wanneer verschijnsel B zich voordoet nadat verschijnsel A zich heeft voorgedaan, wordt de gevolgtrekking gemaakt dat B het gevolg is van A).
Wij stelden in onze review dat temporaliteit noodzakelijk, maar op zichzelf onvoldoende is voor het beoordelen van causaliteit. Er moest ook bewijs zijn voor sterkte van de associaties, biologische gradiënt (dosis-responsrelatie), experimenten, en biologische plausibiliteit. De vier andere aspecten waren ondersteunend (consistentie, specificiteit, coherentie, en analogie). Het verschil in zienswijze lijkt te liggen in de toepassing van de negen aspecten: welke zijn harde criteria en dus noodzakelijk, en welke zijn aspecten die causaliteit ondersteunen? Overigens bleek uit onze review dat aan het criterium van temporaliteit niet eenduidig werd voldaan.
2
Vervolgens geven Coenen en Kuijer aan dat het wellicht beter zou zijn om een attributieve fractie te hanteren in plaats van een dichotome beslissing, en verwijzen daarbij naar de registratierichtlijn voor lage rugpijn als beroepsziekte. Ik ondersteun de gedachte achter een attributieve fractie, aangezien deze recht zou kunnen doen aan het multifactoriële karakter van rugpijn.
Ik stel echter vraagtekens bij de onderbouwing van de attributieve fractie in de Registratierichtlijn aspecifieke lage rugklachten 2004.4 Hierin staat: ‘De berekende kans op arbeidsgerelateerdheid geeft een indicatie van de mate waarin de arbeidsgebonden belasting oorzaak is van de aspecifieke lage rugklachten’ (pagina 10). De registratierichtlijn leunt voor het onderdeel ‘handmatig tillen en dragen van lasten’ op een studie van Lötters et al(5). Lötters et al beschrijven echter op pagina 438: ‘It must be clear that the model is not an etiologic model for low-back pain’. Dat lijkt correct, want de meeste van de geïncludeerde studies zijn cross-sectionele studies waarbij het ‘risico’ op samenhang tussen twee variabelen is berekend. Er wordt dus een attributieve fractie van een associatie bepaald, maar niet van causaliteit. Als Lötters et al zelf de suggestie van oorzakelijkheid afwijzen, is mij niet duidelijk waar de ‘upgrade’ naar oorzakelijkheid dan wel op is gebaseerd.
Het viel mij ook op dat de registratierichtlijn strengere eisen stelt aan het vaststellen van de blootstelling (‘objectieve, kwantitatieve blootstellingsgegevens’) dan de studies in de review van Lötters et al., die veelal gebaseerd waren op zelfrapportages. Ook viel op dat de duur van de blootstelling geen factor is in de registratierichtlijn, hetgeen betekent dat het geen verschil zou maken of de blootstelling 1 dag of 10 jaar zou zijn. Bovendien, wanneer alleen temporaliteit noodzakelijk zou zijn voor het beoordelen van causaliteit (kritiekpunt 1), is het vreemd dat de registratierichtlijn dit niet expliciet benoemd (maar wel impliciet verwerkt in het onderdeel blootstelling?). En als alleen temporaliteit noodzakelijk is, waarom dan de toevoeging van een attributieve fractie op basis van associaties? De richtlijn is ongeveer 20 jaar oud, wellicht is dit een mooi moment om deze te herzien. Het is goed om dan ook het multifactoriële karakter, de biopsychosociale non-lineaire complexiteit, de individualiteit en onzekerheid bij oorzaken van lage rugpijn te erkennen, en de brug te slaan naar de behandelrichtlijnen(6).
Literatuur
1. Coenen P, Kuijer PPFM. Veroorzaakt tillen lage rugpijn? Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde. 2024;32(5):10-3.
2. de Bruin LJE, Hoegh M, Greve C, Reneman MF. Insufficient Evidence for Load as the Primary Cause of Nonspecific (Chronic) Low Back Pain. A Scoping Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(3):176-89.
3. https://en.wikipedia.org/wiki/Bradford_Hill_criteria.
4. Registratierichtlijn aspecifieke lage rugklachten 2004. www.beroepsziekten.nl.
5. Lötters F, Burdorf A, Kuiper J, Miedema H. Model for the work-relatedness of low-back pain. Scand J Work Environ Health. 2003;29(6):431-40.
6. Reneman MF, Coenen P, Kuijer PPFM, et al. Tensions of Low-Back Pain and Lifting; Bridging Clinical Low-Back Pain and Occupational Lifting Guidelines. Journal of Occupational Rehabilitation. 2024.
Prof. dr. Michiel F. Reneman, UMCG Centrum voor Revalidatie, Haren
Contact: m.f.reneman@umcg.nl
www.revalidatie.umcg.nl
Collega Michiel Reneman reageerde met zijn stuk op TBV online op onze eerdere publicatie in TBV (‘veroorzaakt tillen lage rugpijn?’). Met deze tekst willen wij graag op collega Reneman reageren.
Als eerste wordt benoemd dat in ons artikel de indruk wordt gewekt dat wanneer de blootstelling (tillen) voorafgaat aan de rugklachten, dit op voldoende zou zijn voor het beoordelen van causaliteit. Dit is helaas niet wat wij hebben geprobeerd te zeggen. Wat we wél wilden zeggen is dat van alle Bradfort-Hill criteria alleen temporaliteit als echt criterium (en niet als een aspect) gezien moet worden. Het is namelijk per definitie zo dat temporaliteit noodzakelijk is voor causaliteit – terwijl de andere Bradfort Hill criteria dat niet per se zijn. Dit betekent echter niet het omgekeerde, dat temporaliteit alleen voldoende zou zijn voor causaliteit. We betreuren het als onze formulering hier voor verwarring heeft gezorgd en zijn blij dat we het bij deze recht kunnen zetten.
Daarnaast heeft collega Reneman zijn twijfels bij onze suggestie om het model uit de studie van Lötters en collega’s (https://www.beroepsziekten.nl/datafiles/instrumentarbeidsgerelateerdheidlrk.pdf) te gebruiken voor het beoordelen van werk-gerelateerdheid van lage rugpijn. Wat wij hebben proberen aan te geven is dat werk-gerelateerdheid niet een dichotoom concept is (rugpijn komt door het werk: ja of nee), maar dat het als een continuüm gezien zou moeten worden (die gaat van kleine kans dat rugpijn door werk komt naar grote kans dat rugpijn door werk komt, en waarbij ook bijvoorbeeld leeftijd of andere factoren meegewogen zou kunnen worden). De methode van Lötters en collega’s is genoemd als voorbeeld om die continue schaal inzichtelijk te krijgen. Maar dat het onderliggende bewijs, wat gebruikt wordt door Lötters en collega’s beperkt is, zijn wij met collega Reneman eens. Wat ons betreft zou daarom de methodiek van Lötters en collega’s gebruikt kunnen worden om met het meest actuele en beste bewijs een beter model voor werk-gerelateerdheid te maken.
We zijn het daarom met collega Reneman eens dat er te discussiëren valt over de registratierichtlijn van de NCvB. De NCvB is op dit moment aan het kijken waar de registratierichtlijn lage rugpijn aangepast/verbeterd kan worden. We gaan graag het gesprek aan met collega Reneman om te kijken waar eventuele aanpassingen noodzakelijk zijn. Zodra er een nieuwe richtlijn is zullen wij hier vanzelfsprekend in TBV melding van maken.